Klostridiaalinen infektio ja suuhuuhtelu - Hoidon parantaminen ennen kuin sairaus muuttuu vakavaksi (COLITIS)

Projektin yhteenveto:

Clostridium Difficile (n. diff) on bakteeri, joka aiheuttaa paljon sairastuvuutta ja kuolleisuutta maailmanlaajuisesti. Se tekee sen aiheuttamalla ripulia ja vatsakipua. Se voi olla lievää ja itsestään rajoittuvaa, vakavaa ja tappavaa, jopa kehittyneissä maissa. Se voi vaatia paksusuolen poistamista uhrin hengen säästämiseksi. Tämä ei aina onnistu. Nykyinen hoito on tarpeettomien antibioottien poistaminen, toisen lisääminen kahdesta antibiootista, jotka toimivat melko luotettavasti c.diff:ää vastaan, nesteytys ja havainnointi oireiden varalta, että potilas saattaa tarvita leikkausta.

Tutkijat ehdottavat, että sen sijaan, että he yrittäisivät tappaa ongelmallisia bakteereja rajoitetuilla antibioottivalinnoilla, he voivat antaa potilaalle suolen valmistuksen ja pestä nopeasti ja luotettavasti bakteerit ja tuhon aiheuttavan toksiinin pois potilaasta. järjestelmä.

Tutkijat keräävät muuttujia kuolleisuudesta, LOS-päivistä, teho-osastopäivistä, kirurgisista toimenpiteistä (kolektomia tai ileostomia ja huuhtelu), negatiivisten testien aikaan hoidon alkamisen jälkeen ja APACHE-pisteet. Tutkijat seuraavat, milloin säännöllistä ruokavaliota jatketaan. Tutkijat seuraavat immuunipuutteista tilaa ja näkevät sen vaikutuksen. Tutkijat käyttävät visuaalista analogista asteikkoa arvioidakseen myös aikaa tuntea paremmin.

Hankkeen kuvaus:

Perustelut - Clostridium difficile (n. diff) on suolistossa oleva bakteeri, jolla on kyky tehdä meistä erittäin sairaita vapauttamalla myrkkyjä, jotka aiheuttavat paksusuolentulehdusta. Se on perinteisesti vaikuttanut sairaalahoidossa oleviin ja äskettäin antibiootteja saaneisiin. Viime aikoina tutkijat ovat nähneet enemmän yhteisössä hankittuja tapauksia sekä tapauksia, joissa ei ole ollut antibiootteja ennen infektiota. C. diff voi aiheuttaa itsestään rajoittuvaa ripulia ja turvotusta tai muuttua erittäin vakavaksi ja sisältää vaikean ripulin, suolen nekroosin, toksian ja kuoleman. Viimeisten neljän vuoden aikana Genesysissä kuolleisuus on n. diff (kaikki syykuolleisuus) on ollut keskimäärin 9,6 % tartunnan saaneista. Tutkijat ovat keskimäärin yli 230 tapausta vuodessa c. erilaiset infektiot. On selvää, että tämä on suuri ongelma.

Perinteinen hoito on suonensisäisten nesteiden antaminen, toinen kahdesta antibiootista (vankomysiini tai flagyyli) sekä suoliston lepo, ja tarpeettomien laajakirjoisten antibioottien poistaminen (Cohen, 2010). Tämä auttaa useimpia ihmisiä, mutta voi silti edistyä joissakin tapauksissa. Jos sairaus on tai tulee tarpeeksi vakavaksi, tarvitaan lähes täydellinen paksusuolen resektio (leikkaus), mutta siihen mennessä tautiprosessissa 35-80 % kuolee joka tapauksessa (Neal, 2011). Eloonjääneillä on paljon sairastuneita ileostomiasta, joka heillä nyt on (pussiin ulostamisen vaikeus ja ileostomiaan usein liittyvä kuivuminen). Se on äärimmäisen haastava ongelma, jonka pitäisi pelätä pahenevan, jos ja kun siitä tulee resistentti niille harvoille tällä hetkellä tehokkaille antibiooteille. Tutkijoiden on löydettävä parempi tapa hoitaa se.

Äskettäin Pittsburghista tehtiin tutkimus, jossa he vietivät erittäin sairaita potilaita leikkaussaliin aikaisemmin ja ohjasivat ulosteen virtausta ileostomialla ja huuhtelivat Go-Lytelyä (polyetyleeniglykolia) paksusuolen läpi puhdistaakseen sen kaikista ulosteista. bakteerit ja toksiini (mutta ei poistanut paksusuolea), minkä jälkeen antibiootit paksusuolen kautta. He osoittivat, että leikkauksen jälkeinen kuolleisuus laski 50 prosentista 19 prosenttiin, mikä tarkoittaa 62 prosentin laskua (Neal, 2011). Tulokset ovat erittäin lupaavia, mutta tämä prosessi vaatii kaksi toimenpidettä - yhden ileostoman tekemiseksi ja toisen ileostoman kääntämiseksi myöhemmin. Se myös odottaa, kunnes potilaat sairastuvat, puhdistaakseen ruoansulatuskanavan bakteereista ja myrkyistä.

Toisessa artikkelissa kerrottiin kahdesta kroonisesta c. eri potilaat, jotka ottavat Go-Lytelyn suolivalmistetta suun kautta ja jotka sitten "parantuvat" 36-48 kuukauden kuluttua ja laskevat (Liacouras, 1996).

Tutkijoiden tutkimuksessa tutkijat poistavat edelleen kaikki tarpeettomat antibiootit, tarjoavat nesteytystä ja hoitavat samalla antibioottikuurilla, jonka vastaanottava lääkäri on päättänyt. Mutta tutkijat lisäävät myös polyetyleeniglykoli 3350 -liuoksen (PEG-liuos) suolen valmisteen huuhtelemaan ulosteet ja bakteerit. Tutkijat epäilevät, että antamalla c. diff potilaille PEG-liuoksen suolen prep suun kautta (tai nenämahaletku, jos ei pysty nielemään), tutkijat voivat pestä pois c. Diff-bakteereja ja toksiineja, joita ne ovat jo tuottaneet, sen sijaan, että yrittäisivät tappaa paksusuolessa vielä olevat bakteerit. Tutkijat uskovat, että tutkijat voivat tehokkaasti hoitaa jopa sairaita c. erilaisia ​​potilaita ilman leikkausta. Itse asiassa tutkijat voivat hyvin mahdollisesti estää monien lievien tapausten etenemisen vakaviksi tapauksiksi, mikä vähentää suuresti tämän pelottavan taudin sairastuvuutta ja kuolleisuutta.

Tavoite – Tutkijoiden ensisijaisena tavoitteena on osoittaa, että polyetyleeniglykolin suolen valmistelevan liuoksen oraalinen antaminen vähentää kuolleisuutta klostridium difficile -tartunnan saaneilla potilailla. Toissijaisia ​​tavoitteita ovat lyhentynyt sairaalahoidon kesto, vähentyneet tehohoitopäivät, lyhentynyt aika negatiivisten testien tekemiseen c. diff-toksiini ulosteessa, kirurgisten toimenpiteiden väheneminen ja potilaiden parempi käsitys. Tutkijat käyttävät visuaalista analogista asteikkoa seuratakseen, kuinka nopeasti potilaat kokevat olevansa parempia. Tutkijat määrittävät myös, muuttaako ruokavalion jatkamisen ajoitus tai immuunipuutostila tutkimuksen tuloksia.

Metodologia – Tutkimus on prospektiivinen, satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus. Tukikelpoiset potilaat jaetaan tietokoneella luodun satunnaistetun luettelon avulla joko standardihoitoon (iv-nesteet ja vankomysiini tai flagyyli) tai interventiohoitoon (iv-nesteet, vankomysiini tai flagyyli ja suun suolen prep).

Opintojaksokriteerit sisältävät: kaikki yli 18-vuotiaat aikuiset, positiiviset c. eri kuin GRMC-sairaalapotilaat. Testaus suoritetaan joko DNA-amplifikaatiomäärityksellä tai joustavalla endoskooppisella diagnoosilla. Laboratorio tai endoskopisti ottaa yhteyttä tohtori Vanceen tai tohtori Alvareziin, ja he lähestyvät potilasta hyväksyäkseen, rekisteröidäkseen ja satunnaistakseen hänet.

Ei ole olemassa sukupuolen tai etnisen taustan poissulkemiskriteerejä, eikä potilaan terveydentila muuta potilaan valintaa. Tutkijat suunnittelevat rekisteröivänsä yhteensä 400 tutkittavaa.

Poissulkemiskriteereitä ovat:

1. Raskaus
2. Alle 18-vuotias
3. Henkisesti vammainen
4. Niitä, jotka ovat tarpeeksi sairaita tarvitsemaan leikkausta diagnoosin yhteydessä, ei oteta mukaan, koska heidät tulisi leikata tässä vaiheessa.
5. Potilaat, joilla on vaikea ileus tai epäillään ohutsuolen tukkeuma.

Interventiot - Tutkimuspotilaille annetaan Nu-Lytelyä tai Go-Lytelyä (polyetyleeniglykoli 3350), valmistaja Braintree Laboratories, Incorporated. Nämä kaksi tuotetta ovat keskenään vaihdettavissa tutkijalaitoksessa, ja ne toimivat samalla vaikutusmekanismilla kuin mekaaninen suolen valmistelu. Niitä annostellaan yksi 8 unssin lasillinen suun kautta 10 minuutin välein, kunnes 6 litraa on nielty. Jos suolen liikkeet eivät ole selkeitä siinä vaiheessa, annetaan 2 litraa lisää. Jos liuoksen juominen on vaikeaa, tutkijat tarjoavat nasogastrisen letkun asettamista PEG-liuoksen kuljettamiseksi ruoansulatuskanavaan. Se on FDA:n hyväksymä suolen puhdistukseen, mutta ei erityisesti c.diff:n puhdistamiseen. Sillä on pitkä historia tehokkaasta suolen valmistelusta ja hyvästä potilasturvallisuudesta.

Koska PEG-liuos voi kuivua jossain määrin, tutkijat aikovat antaa 500 ml:n IV boluksen suolaliuosta suolen valmistelun alussa, jotta tämä ei muodostu ongelmaksi. Nämä potilaat ovat yleensä kuivuneet sairausprosessista, ja IV-nesteet ovat yleensä hyvä idea. Tutkijat tarkkailevat potilaiden BUN- ja kreatiniiniarvoja, verenpainetta, sykettä ja virtsan eritystä sekä hoitavat tarvittaessa nestehukkaa.

Jos potilaan elektrolyytit ovat merkittävästi epänormaaleja ilmoittautumisen yhteydessä, tutkijat voivat tilata ylimääräisen kemiallisen paneelin samana iltana varmistaakseen, että tilanne ei pahene. Tutkijat odottavat, että tämän määrääisi jo ensisijainen lääkäri rutiinipotilaiden hoidossa, jopa ilman PEG-ratkaisua.

Saavuttaakseen tutkijoiden toissijaisen tavoitteen aikaa testata negatiivinen c. diff, tutkijat keräävät myös ulostetta c. diff päivittäin, alkaen ilmoittautumisen jälkeisestä päivästä negatiiviseen. Tämä on Immuno-kortti c. diff toksiinien A&B-testi (saatavilla Meridian Biosciencesta), koska DNA-monistusmenetelmä voi antaa vääriä positiivisia tuloksia suoliston prepauksilla.

Havainnot - Karttatarkistuksessa tehdyt havainnot kotiutumisen jälkeen sisältävät kuolleisuuden, oleskelun keston, operatiiviset toimenpiteet ja APACHE-pisteiden esittämisen. Negatiivisen testin aika hoidon aloittamisen jälkeen arvioidaan päivittäin, ja se perustuu ulostetestien tuloksiin. Ruokavalio määräytyy hoitoon hakevien lääkäreiden harkinnan mukaan potilaan tilan perusteella, mutta tutkijat seuraavat nähdäkseen, vaikuttaako se hoidon onnistumiseen c. ero Lisäksi tutkijat käyttävät visuaalista analogista asteikkoa määrittääkseen, milloin potilaat voivat paremmin. Pysyvän käytännön mukaan sairaanhoitajia vaaditaan kirjaamaan visuaaliset analogiset kipuasteikon vasteet (asteikko on liitteenä). Tutkijat käyttävät näitä vastauksia tutkimuksessa.

Otoskoko – Jotta voitaisiin osoittaa, että kuolleisuuden 70 %:n lasku on merkittävä populaatiossa, jonka kuolleisuus on 10 %, tehoanalyysi määritti, että 200 kustakin ryhmästä vaaditaan 82 %:n tehon havaitsemiseksi. Tutkimukseen otetaan yhteensä 400 tutkittavaa.

Tiedonhallinta ja analyysi - Ensisijainen hypoteesi kuolleisuuden vertailemisesta ryhmien välillä suoritetaan käyttämällä Chi-neliöanalyysiä. Toissijainen hypoteesi, jossa verrataan keskimääräisiä päiviä negatiiviseen testiin c:lle. diff-toksiini, analysoidaan käyttämällä riippumattomien opiskelijoiden t-testiä keskiarvoille (Mann Whitney-U -testi päivien mediaanimäärän vertaamiseksi). Sairaalan ja teho-osaston LOS:ia verrataan Studentsin t-testillä ja potilaan havaittua paranemista Mann Whitney-U -testillä. Kirurgisten toimenpiteiden määrää verrataan ryhmittäin Chi-neliöanalyysillä.

Eettiset näkökohdat:

Tutkimus perustuu eettiseen mahdollisuuteen tehokkaampaan tapaan hoitaa vaikeaa sairautta sekä mahdollisuuteen vähentää potilaiden omaa kuolleisuutta ja leikkaustoimenpiteiden määrää. Mahdollinen pahoinvointi, nestehukka, vatsan turvotus ja epämukavuus hoidetaan oireenmukaisesti, ja palkinnot ovat mahdollisesti paljon riskejä suuremmat.

Henkisesti vammaiset henkilöt suljetaan pois. Jos tutkimus onnistuu, se voi dramaattisesti vähentää kuolleisuutta Genesysissä ja muualla. Centers for Disease Control arvioi, että yli 14 000 potilasta kuolee Yhdysvalloissa vuosittain c.diff-infektion aiheuttamaan ripuliin. Tutkijat eivät pystyneet löytämään maailmanlaajuisia lukuja, mutta selvästi merkittäviä, ja näiden kuolemien vähentäminen tehokkaan, laajalti saatavilla olevan ja edullisen hoidon avulla olisi tervetullut kaikkialla.

Tietoinen päätöksenteko:

Tutkimuskelpoisia potilaita lähestyvät tutkimuslääkärit. Tutkimus selitetään potilaalle ja hänen perheelleen, kun hän on läsnä. Suostumuslomake toimitetaan potilaalle ja hänelle annetaan aikaa esittää kysymyksiä ja lukea suostumuslomake. Liitteenä on tutkijoiden suostumuslomake. Tutkimuslääkärit kirjaavat tutkimukseen suostuvat potilaat.

Sukupuoliongelmat:

Tutkijat aikovat ottaa tutkimukseen mukaan sekä naisia ​​että miehiä. Kun tutkijat analysoivat tietoja, tutkijat määrittävät mahdolliset merkittävät erot tuloksissa sukupuolen perusteella ja raportoivat niistä.