Zakażenie Clostridium i płukanie jamy ustnej — poprawa leczenia, zanim choroba stanie się ciężka (COLITIS)

Podsumowanie projektu:

Clostridium difficile (ok. diff) jest bakterią, która powoduje wiele zachorowań i zgonów na całym świecie. Czyni to, powodując biegunkę i ból brzucha. Może być łagodny i samoograniczający się, do ciężkiego i śmiertelnego, nawet w krajach rozwiniętych. Może wymagać usunięcia okrężnicy, aby spróbować oszczędzić życie ofiary. To nie zawsze się udaje. Obecne leczenie polega na odstawieniu wszelkich niepotrzebnych antybiotyków, dodaniu jednego z dwóch antybiotyków, które działają całkiem niezawodnie przeciwko c.diff, nawodnieniu i obserwacji pod kątem oznak, że pacjent może wymagać operacji.

Badacze proponują, aby zamiast próbować zabijać bakterie, które stanowią problem, przy ograniczonym wyborze antybiotyków, mogli przygotować pacjentowi jelito i szybko i niezawodnie wypłukać bakterie oraz toksynę, która faktycznie sieje spustoszenie, z ich organizmu. system.

Badacze zbiorą zmienne dotyczące śmiertelności, LOS, dni OIOM, interwencji chirurgicznych (kolektomia lub ileostomia i płukanie), czasu do uzyskania ujemnego wyniku testu po rozpoczęciu leczenia oraz wyników APACHE. Badacze będą śledzić, kiedy zostanie wznowiona regularna dieta. Badacze będą śledzić stan obniżonej odporności i zobaczą, jaki to ma wpływ. Badacze użyją wizualnej skali analogowej, aby ocenić czas, w którym poczują się lepiej.

Opis Projektu:

Uzasadnienie – Clostridium difficile (ok. diff) jest bakterią w jelitach, która może wywoływać u nas poważne choroby poprzez uwalnianie toksyn powodujących zapalenie okrężnicy. Tradycyjnie dotyka to pacjentów hospitalizowanych i tych, którzy niedawno przyjmowali antybiotyki. Ostatnio badacze widzieli więcej przypadków pozaszpitalnych, jak również przypadków bez antybiotyków poprzedzających infekcję. C. diff może wywoływać samoograniczające się biegunki i wzdęcia lub przybrać bardzo ciężki przebieg, obejmujący ciężką biegunkę, martwicę jelit, zatrucie i śmierć. W ciągu ostatnich czterech lat w Genesys śmiertelność wynosiła ok. diff (wskaźniki śmiertelności ze wszystkich przyczyn) wyniosły średnio 9,6% zakażonych. Śledczy odnotowali średnio ponad 230 przypadków rocznie ok. różne infekcje. Oczywiście jest to duży problem.

Tradycyjne leczenie obejmuje płyny dożylne, jeden z dwóch antybiotyków (wankomycynę lub flagyl) wraz z odpoczynkiem w jelitach i odstawienie wszelkich niepotrzebnych antybiotyków o szerokim spektrum działania (Cohen, 2010). Pomaga to większości ludzi, ale w niektórych przypadkach nadal może się rozwijać. Jeśli choroba jest lub staje się wystarczająco ciężka, wymagana jest prawie całkowita resekcja okrężnicy (operacja), ale do tego momentu w procesie chorobowym 35-80% i tak umrze (Neal, 2011). Ci, którzy przeżyją, mają wiele zachorowań z powodu ileostomii, którą mają teraz (kłopot ze stolcem do worka i odwodnienie, które często towarzyszy ileostomii). Jest to niezwykle trudny problem, który należy obawiać się pogorszenia, jeśli i kiedy stanie się odporny na bardzo nieliczne antybiotyki, które są obecnie skuteczne. Badacze muszą znaleźć lepszy sposób leczenia.

Niedawno w Pittsburghu przeprowadzono badanie, w którym zabrano wcześniej bardzo chorych pacjentów na salę operacyjną i przekierowano strumień stolca za pomocą ileostomii i wypłukano Go-Lytely (glikol polietylenowy) przez okrężnicę, aby oczyścić go z całego stolca, bakterie i toksyny (ale nie usunęły okrężnicy), a następnie antybiotyki przez okrężnicę. Wykazali zmniejszenie śmiertelności po operacji z 50% do 19% przy redukcji o 62% (Neal, 2011). Wyniki są bardzo obiecujące, ale proces ten wymaga dwóch operacji - jednej w celu wykonania ileostomii, a drugiej w celu późniejszego odwrócenia ileostomii. Czeka również, aż pacjenci poważnie zachorują, aby oczyścić przewód pokarmowy z bakterii i toksyn.

W drugim artykule opisano dwa przypadki przewlekłego c. różni pacjenci przyjmujący preparat Go-Lytely doustnie, a następnie „wyleczeni” po 36-48 miesiącach i liczę (Liacouras, 1996).

W badaniu badaczy badacze nadal będą usuwać niepotrzebne antybiotyki, zapewniać nawodnienie i leczyć tym samym schematem antybiotykowym, o którym zdecydował lekarz przyjmujący. Ale badacze dodadzą również preparat do przygotowania jelita z roztworu glikolu polietylenowego 3350 (roztwór PEG), aby wypłukać stolec i bakterie. Badacze podejrzewają, że dając c. Jeśli pacjentom przygotuje się jelito z roztworu PEG doustnie (lub sondą nosowo-żołądkową, jeśli nie można połknąć), badacze mogą wypłukać c. różnicować bakterie i toksyny, które już wyprodukowały, zamiast próbować zabijać bakterie wciąż w jelicie grubym. Badacze uważają, że mogą skutecznie leczyć nawet chorych c. różnych pacjentów bez operacji. W rzeczywistości badacze mogą przede wszystkim zapobiec przekształceniu wielu łagodnych przypadków w ciężkie przypadki, znacznie zmniejszając w ten sposób zachorowalność i śmiertelność tej przerażającej choroby.

Cel – Głównym celem badaczy jest wykazanie, że doustne podanie roztworu glikolu polietylenowego do przygotowania jelita grubego zmniejsza śmiertelność u pacjentów zakażonych Clostridium difficile. Cele drugorzędne obejmują wykazanie skróconej długości pobytu w szpitalu, skróconej liczby dni OIOM, skróconego czasu do uzyskania ujemnego wyniku testu na c. diff w kale i zmniejszenie liczby interwencji chirurgicznych oraz lepsze postrzeganie pacjenta. Badacze użyją wizualnej skali analogowej, aby śledzić, jak szybko pacjenci postrzegają ich poprawę. Badacze ustalą również, czy czas wznowienia diety lub stan obniżonej odporności zmienia wyniki badania.

Metodologia – Badanie będzie prospektywne, randomizowane, kontrolowane. Kwalifikujący się pacjenci zostaną przypisani przez wygenerowaną komputerowo, losową listę do standardowego leczenia (płyny dożylne i wankomycyna lub flagyl) lub do leczenia interwencyjnego (płyny dożylne, wankomycyna lub flagyl oraz doustne przygotowanie jelita).

Kryteria podmiotu badania obejmują: wszystkie osoby dorosłe w wieku powyżej 18 lat, pozytywny wynik testu na c. diff jako pacjenci szpitalni GRMC. Testy będą przeprowadzane za pomocą testu amplifikacji DNA lub elastycznej diagnostyki endoskopowej. Laboratorium lub endoskopista skontaktuje się z dr Vance lub dr Alvarezem i podejdą do pacjenta, aby następnie wyrazić zgodę, zapisać go i zrandomizować.

Nie ma kryteriów wykluczenia ze względu na płeć lub pochodzenie etniczne, a stan zdrowia pacjenta nie wpływa na wybór pacjenta. Badacze planują zarejestrować łącznie 400 osób.

Kryteria wykluczenia obejmują:

1. Ciąża
2. Mniej niż 18 lat
3. Upośledzony umysłowo
4. Osoby na tyle chore, że wymagają operacji w momencie rozpoznania, nie będą rejestrowane, ponieważ powinny być operowane w tym momencie.
5. Pacjenci z ciężką niedrożnością jelit lub podejrzeniem niedrożności jelita cienkiego.

Interwencje - Nu-Lytely lub Go-Lytely (glikol polietylenowy 3350), produkowane przez Braintree Laboratories, Incorporated, będą podawane badanym pacjentom. Te dwa produkty są wymienne w instytucji prowadzącej badanie i działają według tego samego mechanizmu działania, co mechaniczne preparaty do przygotowania jelita. Będą one dozowane w jednej szklance o pojemności 8 uncji, doustnie, co 10 minut, aż do spożycia 6 litrów. Jeśli w tym momencie nie mają wyraźnych wypróżnień, zostaną podane 2 litry więcej. Jeśli występują trudności z wypiciem roztworu, badacze zaproponują umieszczenie sondy nosowo-żołądkowej w celu dostarczenia roztworu PEG do przewodu pokarmowego. Jest zatwierdzony przez FDA do oczyszczania jelit, ale nie do usuwania c.diff. Ma długą historię skutecznego przygotowania jelita z dobrym bezpieczeństwem pacjenta.

Ponieważ roztwór PEG może do pewnego stopnia odwadniać, badacze zaplanują podanie 500 ml roztworu soli fizjologicznej w bolusie dożylnym na początku przygotowania jelita, aby temu zapobiec. Ci pacjenci i tak są na ogół odwodnieni z powodu procesu chorobowego, a płyny dożylne są na ogół dobrym pomysłem. Badacze będą monitorować BUN i kreatyninę pacjentów, ciśnienie krwi, częstość akcji serca i wydalanie moczu oraz dodatkowo leczyć odwodnienie w razie potrzeby.

Jeśli poziom elektrolitów pacjenta jest znacznie nieprawidłowy w momencie włączenia do badania, badacze mogą zlecić dodatkowy panel biochemiczny tego wieczoru, aby upewnić się, że stan się nie pogarsza. Badacze spodziewają się, że w większości przypadków byłoby to już zlecone przez lekarza pierwszego kontaktu, nawet bez roztworu PEG, w rutynowej opiece nad pacjentem.

Aby osiągnąć drugorzędny cel badaczy, jakim jest czas na uzyskanie ujemnego wyniku testu na obecność c. diff, badacze pobiorą również stolec w celu zbadania obecności c. diff codziennie, począwszy od dnia po rejestracji do wartości ujemnej. To będzie karta Immuno c. diff toksyny test A i B (dostępny w firmie Meridian Bioscience), ponieważ metoda amplifikacji DNA może dawać wyniki fałszywie dodatnie w przypadku przygotowania jelita.

Obserwacje — obserwacje poczynione na podstawie przeglądu wykresów po wypisie będą obejmować śmiertelność, długość pobytu, interwencje operacyjne i prezentację wyników APACHE. Czas do uzyskania ujemnego wyniku testu po rozpoczęciu leczenia będzie oceniany codziennie i będzie oparty na wynikach badań kału. Dieta będzie ustalana według uznania lekarzy przyjmujących w zależności od stanu pacjenta, ale badacze będą monitorować, czy wydaje się, że wpływa ona na powodzenie w leczeniu c. różnica Dodatkowo badacze użyją wizualnej skali analogowej, aby określić, kiedy pacjenci poczują się lepiej. Pielęgniarki są zobowiązane zgodnie z polityką stałego rejestrowania odpowiedzi na wizualną analogową skalę bólu (skala w załączeniu). Badacze wykorzystają te odpowiedzi w badaniu.

Wielkość próby — aby wykazać, że redukcja śmiertelności o 70% jest istotna w populacji o śmiertelności na poziomie 10%, analiza mocy wykazała, że ​​do osiągnięcia mocy wykrywania na poziomie 82% potrzeba 200 osobników w każdej grupie. W badaniu weźmie udział łącznie 400 osób.

Zarządzanie danymi i analiza — podstawowa hipoteza porównania śmiertelności między grupami zostanie przeprowadzona przy użyciu analizy chi-kwadrat. Wtórna hipoteza porównania średnich dni z ujemnym testem dla c. diff, zostanie przeanalizowany przy użyciu testu t niezależnych studentów dla średnich (test U Manna Whitneya do porównania mediany liczby dni). Szpital i OIOM LOS zostaną porównane za pomocą testu t Studenta, a poprawa postrzegana przez pacjenta zostanie porównana za pomocą testu U Manna Whitneya. Częstość interwencji chirurgicznych zostanie porównana według grup za pomocą analizy chi-kwadrat.

Względy etyczne:

Badanie ma charakter etyczny ze względu na możliwość skuteczniejszego leczenia trudnej choroby oraz możliwość zmniejszenia śmiertelności własnej pacjentów i częstości interwencji chirurgicznych. Ewentualne nudności, odwodnienie, wzdęcia brzucha i dyskomfort będą leczone objawowo, a korzyści potencjalnie znacznie przewyższają ryzyko.

Osoby niepełnosprawne umysłowo będą wykluczone. Jeśli badanie zakończy się sukcesem, może to radykalnie zmniejszyć śmiertelność w Genesys i innych miejscach. Centers for Disease Control szacuje, że ponad 14 000 pacjentów umiera w USA rocznie z powodu biegunki wywołanej zakażeniem c.diff. Badacze nie mogli zlokalizować ogólnoświatowych liczb, ale wyraźnie znaczących, a zmniejszenie liczby tych zgonów dzięki skutecznemu, szeroko dostępnemu, niedrogiemu leczeniu powinno być wszędzie mile widziane.

Świadome podejmowanie decyzji:

Lekarze prowadzący badanie będą kontaktować się z pacjentami kwalifikującymi się do badania. Badanie zostanie wyjaśnione pacjentowi i jego rodzinie, jeśli będą obecni. Formularz zgody zostanie dostarczony pacjentowi i będzie miał czas na zadawanie pytań i zapoznanie się z formularzem zgody. W załączeniu formularz świadomej zgody badacza. Pacjenci, którzy wyrażą zgodę, zostaną włączeni do badania przez lekarzy prowadzących badanie.

Kwestie płci:

Badacze planują objąć badaniem zarówno kobiety, jak i mężczyzn. Kiedy badacze przeanalizują dane, określą wszelkie znaczące różnice w wynikach w zależności od płci i zgłoszą je.