Clostridial infektion og mundskylning - Forbedring af behandling før sygdom bliver alvorlig (COLITIS)

Projektoversigt:

Clostridium Difficile (ca. diff) er en bakterie, der forårsager meget morbiditet og dødelighed på verdensplan. Det gør det ved at forårsage diarré og mavesmerter. Det kan være mildt og selvbegrænsende, til alvorligt og dødeligt, selv i udviklede lande. Det kan kræve fjernelse af tyktarmen for at forsøge at skåne et offers liv. Dette er ikke altid en succes. Nuværende behandling er tilbagetrækning af enhver unødvendig antibiotika, tilføjelse af en af ​​to antibiotika, der virker ret pålideligt mod c.diff, hydrering og observation for tegn på, at patienten kan have behov for at blive opereret.

Efterforskerne foreslår, at i stedet for at forsøge at dræbe de bakterier, der er et problem, med begrænsede antibiotikavalg, kan efterforskerne give patienten en tarmforberedelse og hurtigt og pålideligt vaske bakterierne og det toksin, der faktisk laver kaos, ud af deres system.

Efterforskerne vil indsamle variabler af dødelighed, LOS, ICU-dage, kirurgiske indgreb (kolektomi eller ileostomi og lavage), tid til at teste negativ efter behandlingsstart og APACHE-score. Efterforskerne vil spore, hvornår almindelig kost genoptages. Efterforskerne vil spore immunkompromitteret tilstand og se, hvilken effekt det har. Efterforskerne vil bruge en visuel analog skala til at vurdere tid til også at føle sig bedre.

Projekt Beskrivelse:

Begrundelse - Clostridium difficile (ca. diff) er en bakterie i tarmen, som har evnen til at gøre os meget syge ved at frigive toksiner, som forårsager colitis. Det har traditionelt ramt de indlagte og dem, der for nylig har fået antibiotika. For nylig har efterforskerne set flere sager erhvervet i lokalsamfundet såvel som sager uden antibiotika forud for infektionen. C. diff kan producere selvbegrænset diarré og oppustethed, eller blive meget alvorlig og omfatte svær diarré, tarmnekrose, toksæmi og død. I løbet af de sidste fire år hos Genesys har dødsrater med ca. diff (alle forårsager dødelighedsrater) har i gennemsnit været 9,6 % af de smittede. Efterforskerne har i gennemsnit haft over 230 sager om året på ca. forskellige infektioner. Dette er klart et stort problem.

Traditionel behandling er IV-væsker, en af ​​to antibiotika (vancomycin eller flagyl) sammen med tarmhvile og tilbagetrækning af unødvendig bredspektret antibiotika (Cohen, 2010.) Dette hjælper de fleste mennesker, men kan stadig udvikle sig i nogle tilfælde. Hvis sygdommen er eller bliver alvorlig nok, er næsten total tyktarmsresektion påkrævet (kirurgi), men på det tidspunkt i sygdomsprocessen vil 35-80% alligevel dø (Neal, 2011.) De, der overlever, lider meget af den ileostomi, de nu har (besværet med at få afføring i en pose og den dehydrering, der ofte følger med ileostomien). Det er et ekstremt udfordrende problem, som man bør frygte vil forværre, hvis og når det bliver resistent over for de meget få antibiotika, der i øjeblikket er effektive. Efterforskerne skal finde en bedre måde at behandle det på.

For nylig i Pittsburgh blev der udført en undersøgelse, hvor de førte meget syge patienter til operationsstuen tidligere og afledte afføringsstrømmen med en ileostomi og skyllede Go-Lytely (polyethylenglycol) gennem tyktarmen for at rense den ud af al afføringen, bakterier og toksin (men fjernede ikke tyktarmen), efterfulgt af antibiotika gennem tyktarmen. De viste en reduktion i dødeligheden efter operation fra 50 % ned til 19 % til en reduktion på 62 % (Neal, 2011). Resultaterne er meget lovende, men denne proces kræver to operationer - en for at lave ileostomi og en anden for at vende ileostomien senere. Det venter også, indtil patienterne bliver meget syge, med at rense mave-tarmkanalen for bakterierne og toksinet.

Et andet papir rapporterede to tilfælde af kronisk c. forskellige patienter, der tager en afføringsforberedelse af Go-Lytely gennem munden, og derefter bliver 'helbredt' efter 36-48 måneder og tæller (Liacouras, 1996).

I efterforskernes undersøgelse vil efterforskerne stadig trække enhver unødvendig antibiotika tilbage, give hydrering og behandle med den samme antibiotikakur, som den indlagte læge har besluttet. Men efterforskerne vil også tilføje en tarmforberedelse af polyethylenglycol 3350-opløsning (PEG-opløsning), for at skylle afføring og bakterier ud. Efterforskernes mistanke er, at der ved at give ca. hvis patienter en tarmforberedelse af PEG-opløsning oralt (eller nasogastrisk sonde, hvis de ikke er i stand til at sluge), kan efterforskerne skylle c. forskellige bakterier og toksin, de allerede har produceret, i stedet for at forsøge at dræbe de bakterier, der stadig er i tyktarmen. Efterforskerne mener, at efterforskerne effektivt kan behandle selv syge c. forskellige patienter uden operation. Faktisk kan efterforskerne med stor sandsynlighed forhindre, at mange milde tilfælde udvikler sig til alvorlige tilfælde i første omgang og derved i høj grad mindske morbiditeten og dødeligheden af ​​denne skræmmende sygdom.

Formål - Undersøgernes primære mål er at vise, at oral administration af polyethylenglycol afføringsopløsning nedsætter dødeligheden hos clostridium difficile-inficerede patienter. Sekundære mål inkluderer at vise nedsat længde af hospitalsophold, færre ICU-dage, nedsat tid til at teste negativ for ca. diff toksin i afføringen, og nedsatte kirurgiske indgreb og bedre patientopfattelser. Efterforskerne vil bruge en visuel analog skala til at spore, hvor hurtigt patienterne oplever, at de er bedre. Efterforskerne vil også afgøre, om timingen for genoptagelse af diæten eller immunkompromitteret status ændrer resultaterne i undersøgelsen.

Metode- Undersøgelsen vil være et prospektivt, randomiseret, kontrolleret forsøg. Kvalificerede patienter vil blive tildelt af en computergenereret, randomiseret liste til enten standardbehandling (IV-væsker og vancomycin eller flagyl) eller interventionsbehandlingen (IV-væsker, vancomycin eller flagyl og oral tarmpræparation).

Undersøgelseskriterier omfatter: alle voksne over 18 år, testet positivt for c. diff som GRMC indlagte patienter. Testning vil være enten via DNA-amplifikationsassay eller gennem fleksibel endoskopisk diagnose. Laboratoriet eller endoskopisten vil kontakte Dr. Vance eller Dr. Alvarez, og de vil henvende sig til patienten for derefter at give samtykke, tilmelde og randomisere dem.

Der er ingen udelukkelseskriterier for køn eller etnisk baggrund, og patientens helbredsstatus vil ikke ændre patientvalg. Efterforskerne planlægger at tilmelde i alt 400 forsøgspersoner.

Ekskluderingskriterier omfatter:

1. Graviditet
2. Under 18 år
3. Mentalt handicappet
4. De, der er syge nok til at kræve operation ved diagnosen, skal ikke tilmeldes, da de bør opereres på det tidspunkt.
5. Patienter med svær ileus eller mistanke om tyndtarmsobstruktion.

Interventioner- Nu-Lytely eller Go-Lytely (polyethylenglycol 3350), produceret af Braintree Laboratories, Incorporated, vil blive administreret til undersøgelsespatienterne. Disse to produkter er udskiftelige på efterforskernes institution og virker ved samme virkningsmekanisme som en mekanisk tarmforberedelse. De vil blive doseret på et 8 oz glas, oralt, hvert 10. minut, indtil 6 liter er indtaget. Hvis de ikke har tydelige afføringer på det tidspunkt, vil der blive givet 2 liter mere. Hvis der er problemer med at drikke opløsningen, vil efterforskerne tilbyde at placere en nasogastrisk sonde for at levere PEG-opløsningen til mave-tarmkanalen. Det er FDA godkendt til tarmrensning, dog ikke specifikt til rensning af c.diff. Det har en lang historie med effektiv tarmforberedelse med god patientsikkerhed.

Fordi PEG-opløsningen kan være dehydrerende til en vis grad, vil efterforskerne planlægge at give en 500 ml IV bolus saltvand med starten af ​​tarmforberedelsen for at forhindre, at dette bliver et problem. Disse patienter er generelt dehydrerede fra sygdomsprocessen alligevel, og IV væsker er generelt en god idé. Efterforskerne vil overvåge patienternes BUN og kreatinin, blodtryk, hjertefrekvens og urinproduktion og behandle yderligere for dehydrering efter behov.

Hvis en patients elektrolytter er væsentligt unormale ved indskrivningen, kan efterforskerne bestille et ekstra kemipanel samme aften for at sikre, at dette ikke forværres. Efterforskerne forventer, at dette allerede ville blive bestilt af den primære læge i de fleste tilfælde, selv uden PEG-løsningen, i rutinemæssig patientbehandling.

For at nå efterforskernes sekundære mål om tid til at teste negativ for c. diff vil efterforskerne også indsamle afføring for at teste for ca. diff dagligt, startende dagen efter tilmelding indtil negativ. Dette vil være Immuno-kortet c. diff toksiner A&B-test (tilgængelig fra Meridian Bioscience), da DNA-amplifikationsmetoden kan give falsk positive resultater med tarmforberedelser.

Observationer - Observationerne foretaget ved diagramgennemgang efter udskrivelse vil omfatte dødelighed, opholdslængde, operative indgreb og præsentation af APACHE-score. Tiden til at teste negativ efter behandlingsstart vil blive vurderet dagligt og være baseret på afføringstestresultater. Diæt vil være efter de indlagte lægers skøn baseret på patientens status, men efterforskerne vil overvåge for at se, om det ser ud til at påvirke succes med at behandle c. diff. Derudover vil efterforskerne bruge en visuel analog skala til at bestemme, hvornår patienter har det bedre. Sygeplejersker skal ifølge stående politik registrere visuelle analoge smerteskalaresponser (skalaen er vedlagt). Efterforskerne vil bruge disse svar til undersøgelsen.

Prøvestørrelse- For at vise, at en dødelighedsreduktion på 70 % er signifikant i en population med 10 % dødelighed, bestemte en effektanalyse, at der kræves 200 i hver gruppe for at opnå 82 % effektdetektion. I alt 400 forsøgspersoner vil blive tilmeldt undersøgelsen.

Datastyring og analyse- Den primære hypotese om at sammenligne dødelighed mellem grupper vil blive udført ved hjælp af Chi-kvadratanalyse. Den sekundære hypotese om at sammenligne gennemsnitlige dage med negativ test for c. diff-toksin, vil blive analyseret ved hjælp af Independent Students' t-Test for middelværdier (Mann Whitney-U-test til sammenligning af medianantal dage). Hospital og ICU LOS vil blive sammenlignet ved hjælp af Studenters t-Test, og patientopfattede forbedringer vil blive sammenlignet ved hjælp af Mann Whitney-U testen. Kirurgisk interventionsrate vil blive sammenlignet gruppevis med Chi-kvadratanalyse.

Etiske overvejelser:

Undersøgelsen er etisk baseret på muligheden for en mere effektiv måde at behandle en vanskelig sygdom på, og muligheden for at nedsætte patienternes egen dødelighed og rate af kirurgiske indgreb. Den mulige kvalme, dehydrering, abdominal oppustethed og ubehag vil blive behandlet symptomatisk, og belønningen opvejer potentielt meget risiciene.

Personer med psykiske handicap vil blive udelukket. Hvis undersøgelsen bliver en succes, kan dette dramatisk reducere dødeligheden hos Genesys og andre steder. Centers for Disease Control anslår, at over 14.000 patienter dør i USA årligt af c.diff-infektion induceret diarré. Efterforskerne kunne ikke lokalisere verdensomspændende tal, men klart signifikante, og en reduktion af disse dødsfald gennem en effektiv, bredt tilgængelig, billig behandling burde være velkommen overalt.

Informeret beslutningstagning:

Undersøgelseskvalificerede patienter vil blive kontaktet af undersøgelsens læger. Undersøgelsen vil blive forklaret for patienten og dennes familie, når de er til stede. Samtykkeskemaet vil blive udleveret til patienten, og de vil få tid til at stille spørgsmål og læse samtykkeerklæringen igennem. Formularen til efterforskerne informeret samtykke er vedhæftet. Patienter, der er enige, vil blive tilmeldt undersøgelsen af ​​undersøgelsens læger.

Kønsproblemer:

Efterforskerne planlægger at inkludere både kvinder og mænd i undersøgelsen. Når efterforskerne analyserer dataene, vil efterforskerne fastslå eventuelle væsentlige forskelle i resultater baseret på køn og rapportere disse.