Clostridial infektion och munsköljning - Förbättra behandlingen innan sjukdomen blir allvarlig (COLITIS)

Projekt sammanfattning:

Clostridium Difficile (ca. diff) är en bakterie som orsakar mycket sjuklighet och dödlighet över hela världen. Det gör det genom att orsaka diarré och buksmärtor. Det kan vara lindrigt och självbegränsande, till allvarligt och dödligt, även i utvecklade länder. Det kan kräva borttagning av tjocktarmen för att försöka skona ett offers liv. Detta är inte alltid framgångsrikt. Nuvarande behandling är utsättande av eventuell onödig antibiotika, tillägg av en av två antibiotika som fungerar ganska tillförlitligt mot c.diff, vätsketillförsel och observation av tecken på att patienten kan behöva opereras.

Utredarna föreslår att istället för att försöka döda bakterierna som är ett problem, med begränsade antibiotikaval, kan utredarna ge patienten en tarmförberedelse och snabbt och tillförlitligt tvätta bakterierna, och toxinet som faktiskt orsakar förödelse, ur deras systemet.

Utredarna kommer att samla in variabler om dödlighet, LOS, ICU-dagar, kirurgiska ingrepp (kolektomi eller ileostomi och sköljning), tid att testa negativt efter behandlingsstart och APACHE-poäng. Utredarna kommer att spåra när den vanliga kosten återupptas. Utredarna kommer att spåra immunkomprometterat tillstånd och se vilken effekt det har. Utredarna kommer att använda en visuell analog skala för att bedöma tiden för att också må bättre.

Projekt beskrivning:

Bakgrund - Clostridium difficile (ca. diff) är en bakterie i tarmen som har förmågan att göra oss mycket sjuka genom att frigöra gifter som orsakar kolit. Det har traditionellt drabbat de inlagda och de som nyligen har fått antibiotika. Nyligen har utredarna sett fler gemenskapsförvärvade fall såväl som fall utan antibiotika före infektionen. C. diff kan ge självbegränsad diarré och uppblåsthet, eller bli mycket allvarlig och inkludera svår diarré, tarmnekros, toxemi och dödsfall. Under de senaste fyra åren på Genesys har dödstalen med ca. diff (alla orsakar dödlighet) har i genomsnitt varit 9,6 % av de infekterade. Utredarna har i genomsnitt haft över 230 fall per år på ca. olika infektioner. Det är klart att detta är ett stort problem.

Traditionell behandling är IV-vätskor, en av två antibiotika (vankomycin eller flagyl) tillsammans med tarmvila, och uttag av onödiga bredspektrumantibiotika (Cohen, 2010.) Detta hjälper de flesta, men kan fortfarande utvecklas i vissa fall. Om sjukdomen är eller blir tillräckligt allvarlig krävs nästan total tjocktarmsresektion (kirurgi), men vid den tidpunkten i sjukdomsprocessen kommer 35-80% att dö ändå (Neal, 2011.) De som överlever har mycket sjuklighet från den ileostomi de nu har (besväret med att ta sig ner i en påse och uttorkningen som ofta följer med ileostomi). Det är ett extremt utmanande problem som bör befaras förvärras om och när det blir resistent mot de mycket få antibiotika som för närvarande är effektiva. Utredarna måste hitta ett bättre sätt att behandla det.

Nyligen från Pittsburgh gjordes en studie där de tog mycket sjuka patienter till operationssalen tidigare och avledde avföringsströmmen med en ileostomi och spolade Go-Lytely (polyetylenglykol) genom tjocktarmen för att rensa bort den från all avföring, bakterier och toxin (men tog inte bort tjocktarmen), följt av antibiotika genom tjocktarmen. De visade en minskning av dödligheten efter operation från 50 % ner till 19 % för en minskning med 62 % (Neal, 2011). Resultaten är mycket lovande, men denna process kräver två operationer - en för att göra ileostomi och en annan för att vända ileostomi senare. Det väntar också tills patienterna blir mycket sjuka för att rensa ut mag-tarmkanalen från bakterierna och toxinet.

En andra tidning rapporterade två fall av kronisk c. olika patienter som tar en tarmprep av Go-Lytely genom munnen och sedan "botas" efter 36-48 månader och räknande (Liacouras, 1996).

I utredarnas studie kommer utredarna fortfarande att dra tillbaka alla onödiga antibiotika, ge vätsketillförsel och behandla med samma antibiotikakur som den mottagande läkaren har beslutat om. Men utredarna kommer också att lägga till en tarmförberedelse av polyetylenglykol 3350-lösning (PEG-lösning), för att spola ut avföring och bakterier. Utredarnas misstanke är att genom att ge c. diff patienter en tarmförberedelse av PEG-lösning oralt (eller nasogastrisk sond om de inte kan svälja), kan utredarna tvätta ur c. olika bakterier och toxin som de redan har producerat, istället för att försöka döda de bakterier som fortfarande finns i tjocktarmen. Utredarna tror att utredarna effektivt kan behandla även sjuka. olika patienter utan operation. Faktum är att utredarna mycket möjligt kan förhindra att många lindriga fall utvecklas till allvarliga fall i första hand, och därigenom kraftigt minska sjukligheten och dödligheten av denna läskiga sjukdom.

Mål- Utredarnas primära mål är att visa att oral administrering av polyetylenglykol tarmförberedande lösning minskar dödligheten hos clostridium difficile-infekterade patienter. Sekundära mål inkluderar att visa kortare sjukhusvistelse, minskade intensivvårdsdagar, minskad tid för att testa negativt för c. diff toxin i avföringen, och minskade kirurgiska ingrepp, och bättre patientuppfattningar. Utredarna kommer att använda en visuell analog skala för att spåra hur snabbt patienter upplever att de är bättre. Utredarna kommer också att avgöra om tidpunkten för återupptagande av dieten eller immunförsvagad status ändrar resultaten i studien.

Metodik- Studien kommer att vara en prospektiv, randomiserad, kontrollerad studie. Berättigade patienter kommer att tilldelas av en datorgenererad, randomiserad lista till antingen standardbehandling (IV-vätskor och vankomycin eller flagyl) eller interventionsbehandlingen (IV-vätskor, vankomycin eller flagyl, och oral tarmförberedelse).

Studieämneskriterier inkluderar: alla vuxna över 18 år, testade positivt för c. diff som GRMC slutenvårdspatienter. Testning kommer att ske via antingen DNA-amplifieringsanalys eller genom flexibel endoskopisk diagnos. Laboratoriet eller endoskopisten kommer att kontakta Dr. Vance eller Dr. Alvarez, och de kommer att närma sig patienten för att sedan samtycka, registrera och randomisera dem.

Det finns inga uteslutningskriterier för kön eller etnisk bakgrund, och patientens hälsotillstånd kommer inte att förändra patientvalet. Utredarna planerar att registrera totalt 400 försökspersoner.

Uteslutningskriterier inkluderar:

1. Graviditet
2. Mindre än 18 år
3. Mentalt handikappad
4. De som är tillräckligt sjuka för att behöva opereras vid diagnos ska inte skrivas in, eftersom de bör opereras vid den tidpunkten.
5. Patienter hos vilka allvarlig ileus eller misstänkt tunntarmsobstruktion förekommer.

Interventioner- Nu-Lytely eller Go-Lytely (polyetylenglykol 3350), producerad av Braintree Laboratories, Incorporated, kommer att administreras till studiepatienterna. Dessa två produkter är utbytbara på utredarnas institution och fungerar med samma verkningsmekanism som en mekanisk tarmprep. De kommer att doseras i ett 8 oz glas, oralt, var 10:e minut tills 6 liter förtärs. Om de inte har tydliga tarmrörelser vid den tidpunkten kommer 2 liter till att ges. Om det är svårt att dricka lösningen kommer utredarna att erbjuda att placera en nasogastrisk sond för att leverera PEG-lösningen till mag-tarmkanalen. Det är FDA-godkänt för tarmrengöring, dock inte specifikt för att rensa c.diff. Den har en lång historia av effektiv tarmprepping med god patientsäkerhet.

Eftersom PEG-lösningen kan vara uttorkande till en viss grad, kommer utredarna att planera att ge en 500 ml IV-bolus saltlösning i början av tarmförberedelsen för att förhindra att detta blir ett problem. Dessa patienter är i allmänhet uttorkade från sjukdomsprocessen ändå, och IV-vätskor är i allmänhet en bra idé. Utredarna kommer att övervaka patienternas BUN och kreatinin, blodtryck, hjärtfrekvens och urinproduktion och behandla ytterligare för uttorkning vid behov.

Om en patients elektrolyter är väsentligt onormala vid inskrivningen, kan utredarna beställa en extra kemipanel samma kväll för att säkerställa att detta inte förvärras. Utredarna förväntar sig att detta redan skulle beordras av primärläkaren i de flesta fall, även utan PEG-lösningen, i rutinmässig patientvård.

För att uppnå utredarnas sekundära mål om tid att testa negativt för c. diff kommer utredarna också att samla avföring för att testa för c. diff dagligen, med start dagen efter inskrivningen tills negativ. Detta kommer att vara Immuno-kortet c. diff-toxiner A&B-test (tillgängligt från Meridian Bioscience), eftersom DNA-amplifieringsmetoden kan ge falskt positiva resultat med tarmförberedelser.

Observationer - Observationerna som görs av kartgranskning efter utskrivning kommer att inkludera dödlighet, vistelsetid, operativa ingrepp och presentation av APACHE-poäng. Tiden för att testa negativt efter behandlingsstart kommer att bedömas dagligen och baseras på avföringstestresultat. Dieten kommer att avgöras av den antagande läkaren baserat på patientens status, men utredarna kommer att övervaka för att se om det verkar påverka framgångarna med att behandla c. diff. Dessutom kommer utredarna att använda en visuell analog skala för att avgöra när patienter mår bättre. Sjuksköterskor måste enligt stående policy registrera visuella analoga smärtskalasvar (skalan bifogas). Utredarna kommer att använda dessa svar för studien.

Provstorlek- För att visa att en dödlighetsminskning på 70 % är signifikant i en population med 10 % dödlighet, fastställde en effektanalys att 200 i varje grupp krävs för att uppnå 82 % effektdetektering. Totalt 400 försökspersoner kommer att registreras i studien.

Datahantering och analys- Den primära hypotesen om att jämföra dödlighet mellan grupper kommer att utföras med hjälp av Chi-kvadratanalys. Den sekundära hypotesen att jämföra medeldagar med negativt test för c. diff-toxin, kommer att analyseras med hjälp av Independent Students' t-Test för medelvärden (Mann Whitney-U-test för att jämföra medianantal dagar). Sjukhus och ICU LOS kommer att jämföras med Studenternas t-Test och patientupplevd förbättring kommer att jämföras med Mann Whitney-U-testet. Kirurgisk interventionsfrekvens kommer att jämföras per grupp med chi-kvadratanalys.

Etiska betänkligheter:

Studien är etisk baserad på möjligheten till ett effektivare sätt att behandla en svår sjukdom, och möjligheten att minska patienternas egen dödlighet och frekvens av kirurgiska ingrepp. Eventuellt illamående, uttorkning, uppblåsthet i buken och obehag kommer att behandlas symtomatiskt, och belöningarna överväger potentiellt riskerna.

Personer med psykiska funktionshinder kommer att uteslutas. Om studien blir en framgång kan detta dramatiskt minska dödligheten hos Genesys och på andra håll. Centers for Disease Control uppskattar att över 14 000 patienter dör i USA årligen av c.diff-infektion inducerad diarré. Utredarna kunde inte hitta siffror över hela världen, men klart betydande, och en minskning av dessa dödsfall genom en effektiv, allmänt tillgänglig, billig behandling borde vara välkommen överallt.

Informerat beslutsfattande:

Studiekvalificerade patienter kommer att kontaktas av studieläkarna. Studien kommer att förklaras för patienten och dennes familj när de är närvarande. Samtyckesformuläret kommer att ges till patienten och de kommer att få tid att ställa frågor och läsa igenom samtyckesformuläret. Formuläret för utredarnas informerade samtycke bifogas. Patienter som accepterar kommer att registreras i studien av studieläkarna.

Könsproblem:

Utredarna planerar att inkludera både kvinnor och män i studien. När utredarna analyserar uppgifterna kommer utredarna att fastställa eventuella signifikanta skillnader i resultat baserat på kön och rapportera dessa.