Infection clostridienne et lavage buccal - Améliorer le traitement avant que la maladie ne devienne grave (COLITIS)

Résumé du projet:

Clostridium difficile (c. diff) est une bactérie qui cause beaucoup de morbidité et de mortalité dans le monde. Il le fait en provoquant des diarrhées et des douleurs abdominales. Elle peut être légère et spontanément résolutive, ou grave et mortelle, même dans les pays développés. Cela peut nécessiter l'ablation du côlon pour essayer d'épargner la vie d'une victime. Ce n'est pas toujours réussi. Le traitement actuel est le retrait de tout antibiotique inutile, l'ajout d'un des deux antibiotiques qui fonctionnent de manière assez fiable contre c.diff, l'hydratation et l'observation des signes que le patient pourrait avoir besoin d'être opéré.

Les enquêteurs proposent qu'au lieu d'essayer de tuer les bactéries qui posent problème, avec des choix d'antibiotiques limités, les enquêteurs puissent donner au patient une préparation intestinale et laver rapidement et de manière fiable les bactéries et la toxine qui fait des ravages, hors de leur système.

Les enquêteurs recueilleront des variables de mortalité, de durée de séjour, de jours en soins intensifs, d'interventions chirurgicales (colectomie ou iléostomie et lavage), de temps avant le test négatif après le début du traitement et des scores APACHE. Les enquêteurs suivront le moment où le régime alimentaire normal reprendra. Les enquêteurs suivront l'état immunodéprimé et verront l'effet qu'il a. Les enquêteurs utiliseront également une échelle visuelle analogique pour évaluer le temps nécessaire pour se sentir mieux.

Description du projet:

Justification - Clostridium difficile (c. diff) est une bactérie dans l'intestin qui a la capacité de nous rendre très malades en libérant des toxines qui causent la colite. Elle touche traditionnellement les personnes hospitalisées et celles qui ont récemment reçu des antibiotiques. Récemment, les enquêteurs ont vu plus de cas acquis dans la communauté ainsi que des cas sans antibiotique avant l'infection. C. diff peut produire une diarrhée et des ballonnements spontanément résolutifs, ou devenir très sévère et inclure une diarrhée sévère, une nécrose intestinale, une toxémie et la mort. Au cours des quatre dernières années chez Genesys, les taux de mortalité avec c. diff (taux de mortalité toutes causes confondues) ont atteint en moyenne 9,6% des personnes infectées. Les enquêteurs ont en moyenne plus de 230 cas par an de c. différentes infections. Il s'agit clairement d'un gros problème.

Le traitement traditionnel consiste en des fluides IV, l'un des deux antibiotiques (vancomycine ou flagyl) ainsi qu'un repos intestinal et le retrait de tout antibiotique à large spectre inutile (Cohen, 2010). Cela aide la plupart des gens, mais peut encore progresser dans certains cas. Si la maladie est ou devient suffisamment grave, une résection quasi totale du côlon est nécessaire (chirurgie), mais à ce stade du processus de la maladie, 35 à 80 % mourront de toute façon (Neal, 2011). Ceux qui survivent ont beaucoup de morbidité à cause de l'iléostomie qu'ils ont maintenant (le tracas d'aller à la selle dans un sac et la déshydratation qui accompagne fréquemment l'iléostomie). C'est un problème extrêmement difficile dont il faut craindre qu'il ne s'aggrave si et quand il devient résistant aux très rares antibiotiques actuellement efficaces. Les enquêteurs doivent trouver une meilleure façon de le traiter.

Récemment sorti de Pittsburgh, une étude a été réalisée dans laquelle ils ont amené des patients très malades à la salle d'opération plus tôt et ont détourné le flux de selles avec une iléostomie et ont rincé Go-Lytely (polyéthylène glycol) à travers le côlon pour le nettoyer de tous les selles, les bactéries et la toxine (mais n'a pas enlevé le côlon), suivies d'antibiotiques à travers le côlon. Ils ont montré une réduction du taux de mortalité après chirurgie de 50% à 19% pour une réduction de 62% (Neal, 2011). Les résultats sont très prometteurs, mais ce processus nécessite deux opérations - une pour faire l'iléostomie et une autre pour inverser l'iléostomie plus tard. Il attend également que les patients tombent très malades pour nettoyer le tractus gastro-intestinal des bactéries et des toxines.

Un deuxième article a rapporté deux cas de c. diff patients prenant une préparation intestinale de Go-Lytely par voie orale, puis étant «guéris» après 36 à 48 mois et comptant (Liacouras, 1996).

Dans l'étude des enquêteurs, les enquêteurs retireront toujours tous les antibiotiques inutiles, fourniront une hydratation et traiteront avec le même régime antibiotique que le médecin d'admission a décidé. Mais les enquêteurs ajouteront également une préparation intestinale de solution de polyéthylène glycol 3350 (solution de PEG), pour éliminer les selles et les bactéries. Le soupçon des enquêteurs est qu'en donnant c. diff patients une préparation intestinale de solution de PEG par voie orale (ou sonde nasogastrique si incapable d'avaler), les enquêteurs peuvent laver le c. diff bactéries et toxines qu'ils ont déjà produites, au lieu d'essayer de tuer les bactéries encore dans le côlon. Les enquêteurs pensent que les enquêteurs peuvent traiter efficacement même les malades c. diff patients sans opération. En fait, les enquêteurs peuvent très probablement empêcher de nombreux cas bénins d'évoluer vers des cas graves en premier lieu, diminuant ainsi considérablement la morbidité et la mortalité de cette maladie effrayante.

Objectif - L'objectif principal des enquêteurs est de montrer que l'administration orale d'une solution de préparation intestinale au polyéthylène glycol diminue la mortalité chez les patients infectés par Clostridium difficile. Les objectifs secondaires incluent la diminution de la durée du séjour à l'hôpital, la diminution des jours de soins intensifs, la diminution du temps nécessaire pour un test négatif pour c. diff toxine dans les selles, et une diminution des interventions chirurgicales, et une meilleure perception des patients. Les enquêteurs utiliseront une échelle visuelle analogique pour suivre la rapidité avec laquelle les patients perçoivent qu'ils vont mieux. Les enquêteurs détermineront également si le moment de la reprise du régime alimentaire ou le statut immunodéprimé modifie les résultats de l'étude.

Méthodologie - L'étude sera un essai prospectif, randomisé et contrôlé. Les patients éligibles seront affectés par une liste aléatoire générée par ordinateur au traitement standard (liquides IV et vancomycine ou flagyl) ou au traitement d'intervention (liquides IV, vancomycine ou flagyl et préparation intestinale orale).

Les critères des sujets de l'étude comprennent : tous les adultes de plus de 18 ans, testés positifs pour c. diff en tant que patients hospitalisés GRMC. Les tests se feront soit par un test d'amplification de l'ADN, soit par un diagnostic endoscopique flexible. Le laboratoire ou l'endoscopiste contactera le Dr Vance ou le Dr Alvarez, et ils approcheront le patient pour ensuite consentir, l'inscrire et le randomiser.

Il n'y a pas de critères d'exclusion liés au sexe ou à l'origine ethnique, et l'état de santé du patient ne modifiera pas la sélection du patient. Les enquêteurs prévoient d'inscrire un total de 400 sujets.

Les critères d'exclusion comprennent :

1. Grossesse
2. Moins de 18 ans
3. Handicapé mental
4. Les personnes suffisamment malades pour nécessiter une intervention chirurgicale au moment du diagnostic ne doivent pas être inscrites, car elles doivent être opérées à ce moment-là.
5. Patients chez qui un iléus sévère ou une occlusion intestinale suspectée est présent.

Interventions - Nu-Lytely ou Go-Lytely (polyéthylène glycol 3350), produit par Braintree Laboratories, Incorporated, sera administré aux patients de l'étude. Ces deux produits sont interchangeables à l'établissement des chercheurs et fonctionnent selon le même mécanisme d'action qu'une préparation mécanique de l'intestin. Ils seront dosés à raison d'un verre de 8 oz, par voie orale, toutes les 10 minutes jusqu'à ce que 6 litres soient ingérés. S'ils n'ont pas de selles claires à ce moment-là, 2 litres supplémentaires seront administrés. S'il y a des difficultés à boire la solution, les enquêteurs proposeront de placer une sonde nasogastrique pour délivrer la solution de PEG au tractus gastro-intestinal. Il est approuvé par la FDA pour le nettoyage de l'intestin, mais pas spécifiquement pour le nettoyage de c.diff. Il a une longue histoire de préparation intestinale efficace avec une bonne sécurité pour le patient.

Étant donné que la solution de PEG peut se déshydrater dans une certaine mesure, les enquêteurs prévoiront d'administrer un bolus IV de 500 ml de solution saline au début de la préparation intestinale pour éviter que cela ne pose problème. De toute façon, ces patients sont généralement déshydratés à cause du processus de la maladie, et les liquides intraveineux sont généralement une bonne idée. Les enquêteurs surveilleront l'azote uréique et la créatinine, la pression artérielle, la fréquence cardiaque et le débit urinaire des patients et traiteront en outre la déshydratation si nécessaire.

Si les électrolytes d'un patient sont significativement anormaux lors de l'inscription, les enquêteurs peuvent ordonner un panel de chimie supplémentaire ce soir-là pour s'assurer que cela ne s'aggrave pas. Les enquêteurs s'attendent à ce que cela soit déjà ordonné par le médecin traitant dans la plupart des cas, même sans la solution PEG, dans le cadre des soins de routine aux patients.

Pour atteindre l'objectif secondaire des enquêteurs de temps pour tester négatif pour c. diff, les enquêteurs prélèveront également des selles pour tester c. diff quotidien, commençant le lendemain de l'inscription jusqu'à négatif. Ce sera la carte Immuno c. diff toxins A& B test (disponible auprès de Meridian Bioscience), car la méthode d'amplification de l'ADN peut donner des résultats faussement positifs avec les préparations intestinales.

Observations - Les observations faites par l'examen des dossiers après la sortie comprendront la mortalité, la durée du séjour, les interventions chirurgicales et la présentation des scores APACHE. Le temps nécessaire au test négatif après le début du traitement sera évalué quotidiennement et basé sur les résultats des tests de selles. Le régime alimentaire sera à la discrétion des médecins d'admission en fonction de l'état du patient, mais les enquêteurs surveilleront pour voir s'il semble affecter les succès dans le traitement du c. diff. De plus, les enquêteurs utiliseront une échelle visuelle analogique pour déterminer quand les patients se sentent mieux. Les infirmières sont tenues par la politique permanente d'enregistrer les réponses à l'échelle visuelle analogique de la douleur (l'échelle est jointe). Les enquêteurs utiliseront ces réponses pour l'étude.

Taille de l'échantillon - Pour montrer qu'une réduction de la mortalité de 70 % est significative dans une population avec une mortalité de 10 %, une analyse de puissance a déterminé que 200 dans chaque groupe sont nécessaires pour obtenir une détection de puissance de 82 %. Au total, 400 sujets seront inscrits à l'étude.

Gestion et analyse des données - L'hypothèse principale de comparaison de la mortalité entre les groupes sera réalisée à l'aide de l'analyse du chi carré. L'hypothèse secondaire de comparaison des jours moyens à un test négatif pour c. diff toxin, sera analysée à l'aide du test t des étudiants indépendants pour les moyennes (test de Mann Whitney-U pour comparer le nombre médian de jours). La durée de séjour des hôpitaux et des soins intensifs sera comparée à l'aide du test t de Student et l'amélioration perçue par le patient sera comparée à l'aide du test de Mann Whitney-U. Le taux d'intervention chirurgicale sera comparé par groupe avec une analyse du chi carré.

Considérations éthiques:

L'étude est éthique basée sur la possibilité d'un moyen plus efficace de traiter une maladie difficile, et la possibilité de diminuer la propre mortalité des patients et le taux d'interventions chirurgicales. Les nausées, la déshydratation, les ballonnements abdominaux et l'inconfort possibles seront traités de manière symptomatique, et les avantages l'emportent potentiellement largement sur les risques.

Les personnes handicapées mentales seront exclues. Si l'étude est un succès, cela pourrait réduire considérablement la mortalité chez Genesys et ailleurs. Les Centers for Disease Control estiment que plus de 14 000 patients meurent chaque année aux États-Unis de diarrhée induite par une infection à c.diff. Les enquêteurs n'ont pas pu localiser les chiffres mondiaux, mais clairement significatifs, et une réduction de ces décès grâce à un traitement efficace, largement disponible et peu coûteux devrait être la bienvenue partout.

Prise de décision éclairée :

Les patients éligibles à l'étude seront contactés par les médecins de l'étude. L'étude sera expliquée au patient et à sa famille lorsqu'ils seront présents. Le formulaire de consentement sera fourni au patient et il aura le temps de poser des questions et de lire le formulaire de consentement. Le formulaire de consentement éclairé des investigateurs est joint. Les patients qui acceptent seront inscrits à l'étude par les médecins de l'étude.

Questions de genre :

Les enquêteurs prévoient d'inclure les femmes et les hommes dans l'étude. Lorsque les enquêteurs analysent les données, ils déterminent toute différence significative dans les résultats en fonction du sexe et les signalent.