Infezione da clostridi e lavaggio orale: migliorare il trattamento prima che la malattia diventi grave (COLITIS)

Sintesi del progetto:

Clostridium Difficile (ca. diff) è un batterio che causa molta morbilità e mortalità in tutto il mondo. Lo fa causando diarrea e dolore addominale. Può essere lieve e autolimitante, grave e letale, anche nei paesi sviluppati. Può richiedere la rimozione del colon per cercare di risparmiare la vita di una vittima. Questo non ha sempre successo. Il trattamento attuale è la sospensione di tutti gli antibiotici non necessari, l'aggiunta di uno dei due antibiotici che funzionano in modo abbastanza affidabile contro il c.diff, l'idratazione e l'osservazione dei segni che il paziente potrebbe aver bisogno di essere operato.

Gli investigatori propongono che invece di cercare di uccidere i batteri che sono un problema, con scelte antibiotiche limitate, gli investigatori possano dare al paziente una preparazione intestinale e lavare in modo rapido e affidabile i batteri e la tossina che effettivamente provoca il caos, dal loro sistema.

Gli investigatori raccoglieranno variabili di mortalità, LOS, giorni di terapia intensiva, interventi chirurgici (colectomia o ileostomia e lavaggio), tempo per risultare negativi dopo l'inizio del trattamento e punteggi APACHE. Gli investigatori monitoreranno quando verrà ripresa la dieta regolare. Gli investigatori seguiranno lo stato immunocompromesso e vedranno l'effetto che ha. Gli investigatori useranno una scala analogica visiva per valutare anche il tempo per sentirsi meglio.

Descrizione del progetto:

Razionale - Clostridium difficile (c. diff) è un batterio presente nell'intestino che ha la capacità di farci ammalare gravemente rilasciando tossine che causano la colite. Tradizionalmente ha colpito i ricoverati e coloro che hanno recentemente avuto antibiotici. Recentemente i ricercatori hanno visto più casi acquisiti in comunità così come casi senza antibiotici prima dell'infezione. C. diff può produrre diarrea e gonfiore autolimitanti o diventare molto grave e includere diarrea grave, necrosi intestinale, tossiemia e morte. Negli ultimi quattro anni in Genesys, i tassi di mortalità con c. diff (tassi di mortalità per tutte le cause) hanno una media del 9,6% delle persone infette. Gli investigatori hanno una media di oltre 230 casi all'anno di c. infezioni diverse. Chiaramente questo è un grosso problema.

Il trattamento tradizionale prevede fluidi IV, uno dei due antibiotici (vancomicina o flagyl) insieme al riposo intestinale e la sospensione di eventuali antibiotici ad ampio spettro non necessari (Cohen, 2010). Questo aiuta la maggior parte delle persone, ma in alcuni casi può ancora progredire. Se la malattia è o diventa abbastanza grave, è necessaria una resezione quasi totale del colon (intervento chirurgico), ma a quel punto del processo patologico, il 35-80% morirà comunque (Neal, 2011). Quelli che sopravvivono hanno molta morbilità dall'ileostomia che hanno ora (il fastidio di defecare in una sacca e la disidratazione che spesso accompagna l'ileostomia). È un problema estremamente impegnativo che dovrebbe essere temuto per peggiorare se e quando diventa resistente ai pochissimi antibiotici che sono attualmente efficaci. Gli investigatori devono trovare un modo migliore per trattarlo.

Recentemente a Pittsburgh, è stato condotto uno studio in cui hanno portato i pazienti molto malati in sala operatoria prima e hanno deviato il flusso delle feci con un'ileostomia e hanno lavato Go-Lytely (glicole polietilenico) attraverso il colon per ripulirlo da tutte le feci, batteri e tossina (ma non ha rimosso il colon), seguito da antibiotici attraverso il colon. Hanno mostrato una riduzione del tasso di mortalità dopo l'intervento chirurgico dal 50% al 19% per una riduzione del 62% (Neal, 2011). I risultati sono molto promettenti, ma questo processo richiede due operazioni: una per eseguire l'ileostomia e un'altra per invertire l'ileostomia successivamente. Attende anche che i pazienti si ammalino gravemente per ripulire il tratto gastrointestinale dai batteri e dalla tossina.

Un secondo articolo ha riportato due casi di cronico c. pazienti diff che assumono una preparazione intestinale di Go-Lytely per via orale e poi vengono "guariti" dopo 36-48 mesi e il conteggio (Liacouras, 1996).

Nello studio degli investigatori, gli investigatori ritireranno comunque eventuali antibiotici non necessari, forniranno idratazione e tratteranno con lo stesso regime antibiotico deciso dal medico di ricovero. Ma gli investigatori aggiungeranno anche una preparazione intestinale di soluzione di polietilenglicole 3350 (soluzione PEG), per scovare feci e batteri. Il sospetto degli investigatori è che dando c. pazienti diff una preparazione intestinale di soluzione PEG per via orale (o sondino nasogastrico se incapace di deglutire), gli investigatori possono lavare via il c. diff batteri e tossine che hanno già prodotto, invece di cercare di uccidere i batteri ancora nel colon. Gli investigatori pensano che gli investigatori possano curare efficacemente anche i malati c. pazienti diff senza un'operazione. In effetti, gli investigatori possono molto probabilmente impedire che molti casi lievi diventino casi gravi in ​​​​primo luogo, riducendo così notevolmente la morbilità e la mortalità di questa spaventosa malattia.

Obiettivo- L'obiettivo primario dei ricercatori è dimostrare che la somministrazione orale di una soluzione per la preparazione dell'intestino di polietilenglicole riduce la mortalità nei pazienti con infezione da Clostridium difficile. Gli obiettivi secondari includono la riduzione della durata della degenza ospedaliera, la riduzione dei giorni di terapia intensiva, la riduzione del tempo per risultare negativi per c. tossina diff nelle feci, interventi chirurgici ridotti e migliori percezioni del paziente. Gli investigatori useranno una scala analogica visiva per monitorare la velocità con cui i pazienti percepiscono di stare meglio. Gli investigatori determineranno anche se i tempi di ripresa della dieta o lo stato immunocompromesso modificano i risultati dello studio.

Metodologia- Lo studio sarà uno studio prospettico, randomizzato e controllato. I pazienti idonei verranno assegnati da un elenco randomizzato generato dal computer al trattamento standard (fluidi IV e vancomicina o flagyl) o al trattamento di intervento (fluidi IV, vancomicina o flagyl e preparazione dell'intestino orale).

I criteri del soggetto dello studio includono: tutti gli adulti di età superiore ai 18 anni, test positivi per c. diff come ricoverati GRMC. Il test avverrà tramite test di amplificazione del DNA o tramite diagnosi endoscopica flessibile. Il laboratorio o l'endoscopista contatterà il dottor Vance o il dottor Alvarez e si avvicineranno al paziente per poi acconsentire, iscriverli e randomizzarli.

Non ci sono criteri di esclusione per sesso o origine etnica e lo stato di salute del paziente non altererà la selezione del paziente. Gli investigatori prevedono di arruolare un totale di 400 soggetti.

I criteri di esclusione includono:

1. Gravidanza
2. Meno di 18 anni di età
3. Portatore di handicap mentale
4. Quelli abbastanza malati da richiedere un intervento chirurgico alla diagnosi non devono essere arruolati, poiché dovrebbero essere operati a quel punto.
5. Pazienti in cui è presente ileo grave o sospetta ostruzione dell'intestino tenue.

Interventi- Nu-Lytely o Go-Lytely (polietilenglicole 3350), prodotto da Braintree Laboratories, Incorporated, sarà somministrato ai pazienti dello studio. Questi due prodotti sono intercambiabili presso l'istituto degli investigatori e funzionano con lo stesso meccanismo d'azione di una preparazione intestinale meccanica. Saranno dosati in un bicchiere da 8 once, per via orale, ogni 10 minuti fino a quando non vengono ingeriti 6 litri. Se a quel punto non hanno movimenti intestinali chiari, verranno somministrati altri 2 litri. Se c'è difficoltà a bere la soluzione, gli investigatori si offriranno di posizionare un sondino nasogastrico per consegnare la soluzione PEG al tratto gastrointestinale. È approvato dalla FDA per la pulizia dell'intestino, anche se non specificamente per la compensazione c.diff. Ha una lunga storia di preparazione efficace dell'intestino con una buona sicurezza del paziente.

Poiché la soluzione PEG può disidratarsi in una certa misura, gli investigatori pianificheranno di somministrare un bolo di soluzione salina da 500 ml IV con l'inizio della preparazione intestinale per evitare che ciò diventi un problema. Questi pazienti sono generalmente disidratati dal processo patologico e i fluidi IV sono generalmente una buona idea. Gli investigatori monitoreranno l'azotemia e la creatinina, la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca e la produzione di urina dei pazienti e tratteranno ulteriormente la disidratazione secondo necessità.

Se gli elettroliti di un paziente sono significativamente anormali al momento dell'arruolamento, gli investigatori possono ordinare un pannello chimico aggiuntivo quella sera per garantire che ciò non stia peggiorando. Gli investigatori si aspettano che questo sarebbe già stato ordinato dal medico di base nella maggior parte dei casi, anche senza la soluzione PEG, nella cura di routine del paziente.

Per raggiungere l'obiettivo secondario degli investigatori di tempo per risultare negativi per c. diff, gli investigatori raccoglieranno anche feci per testare c. diff giornalmente, a partire dal giorno successivo all'iscrizione fino al negativo. Questa sarà la scheda Immuno c. test diff tossine A& B (disponibile presso Meridian Bioscience), in quanto il metodo di amplificazione del DNA può produrre risultati falsi positivi con le preparazioni intestinali.

Osservazioni- Le osservazioni fatte dalla revisione della cartella dopo la dimissione includeranno la mortalità, la durata della degenza, gli interventi operativi e la presentazione dei punteggi APACHE. Il tempo per risultare negativi dopo l'inizio del trattamento sarà valutato giornalmente e si baserà sui risultati dei test delle feci. La dieta sarà a discrezione dei medici ricoverati in base allo stato del paziente, ma gli investigatori monitoreranno per vedere se sembra influenzare i successi nel trattamento del c. diff. Inoltre, gli investigatori utilizzeranno una scala analogica visiva per determinare quando i pazienti si sentono meglio. Gli infermieri sono tenuti dalla politica in piedi a registrare le risposte della scala del dolore analogico visivo (la scala è allegata). Gli investigatori useranno queste risposte per lo studio.

Dimensione del campione: per dimostrare che una riduzione della mortalità del 70% è significativa in una popolazione con il 10% di mortalità, un'analisi della potenza ha determinato che sono necessari 200 in ciascun gruppo per raggiungere l'82% di rilevamento della potenza. Un totale di 400 soggetti saranno arruolati nello studio.

Gestione e analisi dei dati: l'ipotesi principale di confrontare la mortalità tra i gruppi sarà condotta utilizzando l'analisi del chi quadrato. L'ipotesi secondaria di confrontare i giorni medi con il test negativo per c. diff tossina, sarà analizzata utilizzando il t-test degli studenti indipendenti per le medie (test Mann Whitney-U per confrontare il numero mediano di giorni). La LOS dell'ospedale e della terapia intensiva verrà confrontata utilizzando il test t degli studenti e il miglioramento percepito dal paziente verrà confrontato utilizzando il test Mann Whitney-U. Il tasso di intervento chirurgico sarà confrontato per gruppo con l'analisi Chi-quadrato.

Considerazioni etiche:

Lo studio è etico basato sulla possibilità di un modo più efficace per trattare una malattia difficile e sulla possibilità di ridurre la mortalità dei pazienti e il tasso di interventi chirurgici. La possibile nausea, disidratazione, gonfiore addominale e disagio saranno trattati in modo sintomatico e le ricompense potenzialmente superano di gran lunga i rischi.

Saranno escluse le persone con disabilità mentali. Se lo studio avrà successo, ciò potrebbe ridurre drasticamente la mortalità in Genesys e altrove. Il Centers for Disease Control stima che oltre 14.000 pazienti muoiano ogni anno negli Stati Uniti a causa della diarrea indotta da infezione da c.diff. Gli investigatori non sono riusciti a individuare numeri mondiali, ma chiaramente significativi, e una riduzione di quei decessi attraverso un trattamento efficace, ampiamente disponibile e poco costoso dovrebbe essere benvenuta ovunque.

Processo decisionale informato:

I pazienti idonei allo studio saranno contattati dai medici dello studio. Lo studio sarà spiegato al paziente e alla sua famiglia quando presente. Il modulo di consenso sarà fornito al paziente e gli verrà dato il tempo di porre domande e leggere il modulo di consenso. In allegato il modulo di consenso informato dello sperimentatore. I pazienti che acconsentono verranno arruolati nello studio dai medici dello studio.

Problemi di genere:

I ricercatori hanno in programma di includere donne e uomini nello studio. Quando gli investigatori analizzeranno i dati, determineranno eventuali differenze significative nei risultati in base al sesso e le segnaleranno.