Clostridial infeksjon og munnskylling - Forbedring av behandling før sykdom blir alvorlig (COLITIS)

Prosjektoppsummering:

Clostridium Difficile (ca. diff) er en bakterie som forårsaker mye morbiditet og dødelighet over hele verden. Det gjør det ved å forårsake diaré og magesmerter. Det kan være mildt og selvbegrensende, til alvorlig og dødelig, selv i utviklede land. Det kan kreve fjerning av tykktarmen for å prøve å skåne et offers liv. Dette er ikke alltid vellykket. Nåværende behandling er tilbaketrekking av unødvendig antibiotika, tillegg av en av to antibiotika som virker ganske pålitelig mot c.diff, hydrering og observasjon for tegn på at pasienten kan trenge å opereres.

Etterforskerne foreslår at i stedet for å prøve å drepe bakteriene som er et problem, med begrensede antibiotikavalg, kan etterforskerne gi pasienten en tarmforberedelse og raskt og pålitelig vaske bakteriene, og giftstoffet som faktisk ødelegger, ut av deres system.

Etterforskerne vil samle inn variabler av dødelighet, LOS, ICU-dager, kirurgiske inngrep (kolektomi eller ileostomi og lavage), tid til å teste negativt etter behandlingsstart og APACHE-score. Etterforskerne vil spore når vanlig diett gjenopptas. Etterforskerne vil spore immunkompromittert tilstand og se effekten det har. Etterforskerne vil bruke en visuell analog skala for å vurdere tid for å føle seg bedre også.

Prosjektbeskrivelse:

Begrunnelse - Clostridium difficile (ca. diff) er en bakterie i tarmen som har evnen til å gjøre oss veldig syke ved å frigjøre giftstoffer som forårsaker kolitt. Det har tradisjonelt rammet sykehusinnlagte og de som nylig har hatt antibiotika. Nylig har etterforskerne sett flere fellesskapservervede tilfeller så vel som tilfeller uten antibiotika før infeksjonen. C. diff kan gi selvbegrenset diaré og oppblåsthet, eller bli svært alvorlig og inkludere alvorlig diaré, tarmnekrose, toksemi og død. I løpet av de siste fire årene hos Genesys har dødsrater med ca. diff (alle forårsaker dødelighetsrater) har i gjennomsnitt vært 9,6 % av de smittede. Etterforskerne har i gjennomsnitt over 230 saker per år på ca. forskjellige infeksjoner. Dette er åpenbart et stort problem.

Tradisjonell behandling er IV-væsker, en av to antibiotika (vancomycin eller flagyl) sammen med tarmhvile, og uttak av unødvendig bredspektret antibiotika (Cohen, 2010.) Dette hjelper de fleste, men kan fortsatt utvikle seg i noen tilfeller. Hvis sykdommen er eller blir alvorlig nok, kreves nesten total tykktarmsreseksjon (kirurgi), men på det tidspunktet i sykdomsprosessen vil 35-80 % dø uansett (Neal, 2011.) De som overlever har mye sykelighet fra ileostomien de nå har (problemet med å ta seg ned i en pose, og dehydreringen som ofte følger med ileostomien). Det er et ekstremt utfordrende problem som bør fryktes å forverres hvis og når det blir resistent mot de svært få antibiotikaene som for øyeblikket er effektive. Etterforskerne må finne en bedre måte å behandle det på.

Nylig fra Pittsburgh ble det utført en studie der de tok svært syke pasienter til operasjonssalen tidligere og ledet avføringsstrømmen med en ileostomi og skyllet Go-Lytely (polyetylenglykol) gjennom tykktarmen for å rense den ut av all avføringen, bakterier og toksin (men fjernet ikke tykktarmen), etterfulgt av antibiotika gjennom tykktarmen. De viste en reduksjon i dødeligheten etter operasjon fra 50 % ned til 19 % for en reduksjon på 62 % (Neal, 2011). Resultatene er svært lovende, men denne prosessen krever to operasjoner - en for å gjøre ileostomi og en annen for å reversere ileostomi senere. Den venter også til pasientene blir veldig syke med å rense ut GI-kanalen for bakteriene og giftstoffet.

Et annet papir rapporterte to tilfeller av kronisk c. forskjellige pasienter som tar en tarmforberedelse av Go-Lytely gjennom munnen, og deretter blir "kurert" etter 36-48 måneder og tellende (Liacouras, 1996).

I etterforskernes studie vil etterforskerne fortsatt trekke tilbake eventuelle unødvendige antibiotika, gi hydrering og behandle med samme antibiotikakur som den innlagte legen har bestemt seg for. Men etterforskerne vil også legge til en tarmprep av polyetylenglykol 3350-løsning (PEG-løsning), for å skylle ut avføring og bakterier. Etterforskernes mistanke er at ved å gi c. forskjellig pasienter en tarmforberedelse av PEG-løsning oralt (eller nasogastrisk sonde hvis de ikke kan svelge), kan etterforskerne vaske ut c. forskjellige bakterier og toksin de allerede har produsert, i stedet for å prøve å drepe bakteriene som fortsatt er i tykktarmen. Etterforskerne tror at etterforskerne effektivt kan behandle selv syke c. forskjellige pasienter uten operasjon. Faktisk kan etterforskerne ganske mulig forhindre at mange milde tilfeller utvikler seg til alvorlige tilfeller i utgangspunktet, og dermed redusere sykelighet og dødelighet av denne skumle sykdommen.

Mål- Undersøkernes primære mål er å vise at oral administrering av polyetylenglykol avføringsoppløsning reduserer dødeligheten hos clostridium difficile-infiserte pasienter. Sekundære mål inkluderer å vise redusert lengde på sykehusopphold, redusert intensiveringsdag, redusert tid til å teste negativ for ca. diff toksin i avføringen, og reduserte kirurgiske inngrep, og bedre pasientoppfatning. Etterforskerne vil bruke en visuell analog skala for å spore hvor raskt pasienter opplever at de er bedre. Etterforskerne vil også avgjøre om tidspunktet for gjenopptakelse av dietten eller immunkompromittert status endrer resultatene i studien.

Metodikk- Studien vil være en prospektiv, randomisert, kontrollert studie. Kvalifiserte pasienter vil bli tildelt av en datamaskingenerert, randomisert liste til enten standardbehandling (IV-væsker og vankomycin eller flagyl) eller intervensjonsbehandlingen (IV-væsker, vankomycin eller flagyl, og oral tarmforberedelse).

Studieobjektkriterier inkluderer: alle voksne over 18 år, tester positivt for c. diff som GRMC inneliggende pasienter. Testing vil være enten via DNA-amplifikasjonsanalyse, eller gjennom fleksibel endoskopisk diagnose. Laboratoriet eller endoskopisten vil kontakte Dr. Vance eller Dr. Alvarez, og de vil henvende seg til pasienten for deretter å samtykke, registrere og randomisere dem.

Det er ingen eksklusjonskriterier for kjønn eller etnisk bakgrunn, og pasientens helsestatus vil ikke endre pasientvalg. Etterforskerne planlegger å registrere totalt 400 forsøkspersoner.

Ekskluderingskriterier inkluderer:

1. Svangerskap
2. Under 18 år
3. Mentalt handikappet
4. De som er syke nok til å kreve kirurgi ved diagnose skal ikke registreres, da de bør opereres på det tidspunktet.
5. Pasienter med alvorlig ileus eller mistenkt tynntarmobstruksjon.

Intervensjoner- Nu-Lytely eller Go-Lytely (polyetylenglykol 3350), produsert av Braintree Laboratories, Incorporated, vil bli administrert til studiepasientene. Disse to produktene er utskiftbare ved etterforskerens institusjon og fungerer med samme virkningsmekanisme som en mekanisk tarmprep. De vil bli dosert på ett 8 oz glass, oralt, hvert 10. minutt til 6 liter er inntatt. Hvis de ikke har tydelige avføringer på det tidspunktet, vil det gis 2 liter til. Hvis det er problemer med å drikke løsningen, vil etterforskerne tilby å plassere en nasogastrisk sonde for å levere PEG-løsningen til GI-kanalen. Det er FDA-godkjent for tarmrensing, men ikke spesielt for å fjerne c.diff. Den har en lang historie med effektiv tarmprepping med god pasientsikkerhet.

Fordi PEG-løsningen kan være dehydrerende til en viss grad, vil etterforskerne planlegge å gi en 500 ml IV-bolus med saltvann med starten av tarmforberedelsen for å forhindre at dette blir et problem. Disse pasientene er generelt dehydrert fra sykdomsprosessen uansett, og IV-væsker er generelt en god idé. Etterforskerne vil overvåke pasientenes BUN og kreatinin, blodtrykk, hjertefrekvens og urinproduksjon og behandle i tillegg for dehydrering etter behov.

Hvis en pasients elektrolytter er betydelig unormale ved innmelding, kan etterforskerne bestille et ekstra kjemipanel den kvelden for å sikre at dette ikke forverres. Etterforskerne forventer at dette allerede vil bli bestilt av primærlegen i de fleste tilfeller, selv uten PEG-løsningen, i rutinemessig pasientbehandling.

For å oppnå etterforskernes sekundære mål om tid til å teste negativ for c. diff, vil etterforskerne også samle avføring for å teste for ca. diff daglig, med start dagen etter påmelding til negativ. Dette vil være Immuno-kortet c. diff-toksiner A&B-test (tilgjengelig fra Meridian Bioscience), da DNA-amplifikasjonsmetoden kan gi falske positive resultater med tarmforberedelser.

Observasjoner - Observasjonene som gjøres ved kartgjennomgang etter utskrivning vil inkludere dødelighet, liggetid, operative intervensjoner og presentasjon av APACHE-skåre. Tid til å teste negativt etter behandlingsstart vil bli vurdert daglig, og være basert på avføringstestresultater. Kostholdet vil være etter de innlagte legenes skjønn basert på pasientstatus, men etterforskerne vil overvåke for å se om det ser ut til å påvirke suksess med å behandle c. diff. I tillegg vil etterforskerne bruke en visuell analog skala for å bestemme når pasienter føler seg bedre. Sykepleiere er pålagt av stående retningslinjer å registrere visuelle analoge smerteskalaresponser (skala er vedlagt). Etterforskerne vil bruke disse svarene til studien.

Prøvestørrelse- For å vise at en dødelighetsreduksjon på 70 % er signifikant i en populasjon med 10 % dødelighet, bestemte en kraftanalyse at det kreves 200 i hver gruppe for å oppnå 82 % effektdeteksjon. Totalt 400 forsøkspersoner vil bli registrert i studien.

Databehandling og analyse- Den primære hypotesen om å sammenligne dødelighet mellom grupper vil bli utført ved hjelp av Chi-kvadrat-analyse. Den sekundære hypotesen om å sammenligne gjennomsnittlige dager med negativ test for c. diff-toksin, vil bli analysert ved hjelp av Independent Students' t-Test for middel (Mann Whitney-U-test for å sammenligne median antall dager). Sykehus og ICU LOS vil bli sammenlignet ved hjelp av Studenters t-Test, og pasientoppfattet forbedring vil bli sammenlignet ved hjelp av Mann Whitney-U-testen. Kirurgisk intervensjonsrate vil bli sammenlignet gruppevis med kikvadratanalyse.

Etiske vurderinger:

Studien er etisk basert på muligheten for en mer effektiv måte å behandle en vanskelig sykdom på, og muligheten for å redusere pasientenes egen dødelighet og rate av kirurgiske inngrep. Mulig kvalme, dehydrering, oppblåst mage og ubehag vil bli behandlet symptomatisk, og belønningene oppveier potensielt mye risikoen.

Personer med psykisk utviklingshemming vil bli ekskludert. Hvis studien blir en suksess, kan dette dramatisk redusere dødeligheten hos Genesys og andre steder. Centers for Disease Control anslår at over 14 000 pasienter dør i USA årlig av c.diff-infeksjon indusert diaré. Etterforskerne kunne ikke finne verdensomspennende tall, men klart betydelige, og en reduksjon i disse dødsfallene gjennom en effektiv, allment tilgjengelig, rimelig behandling bør være velkommen overalt.

Informert beslutningstaking:

Studiekvalifiserte pasienter vil bli kontaktet av studielegene. Studien vil bli forklart for pasienten og deres familie når de er tilstede. Samtykkeskjemaet vil bli gitt til pasienten og de vil få tid til å stille spørsmål og lese gjennom samtykkeskjemaet. Skjema for informert samtykke fra etterforskerne er vedlagt. Pasienter som samtykker, vil bli registrert i studien av studielegene.

Kjønnsproblemer:

Etterforskerne planlegger å inkludere både kvinner og menn i studien. Når etterforskerne analyserer dataene, vil etterforskerne fastslå eventuelle signifikante forskjeller i utfall basert på kjønn, og rapportere disse.