Clostridieninfektion und orale Spülung – Verbesserung der Behandlung, bevor die Krankheit schwerwiegend wird (COLITIS)

Projektübersicht:

Clostridium difficile (ca. diff) ist ein Bakterium, das weltweit viel Morbidität und Mortalität verursacht. Dies geschieht, indem es Durchfall und Bauchschmerzen verursacht. Sie kann mild und selbstlimitierend bis schwer und tödlich sein, selbst in entwickelten Ländern. Es kann die Entfernung des Dickdarms erfordern, um zu versuchen, das Leben eines Opfers zu retten. Das gelingt nicht immer. Die derzeitige Behandlung besteht darin, alle unnötigen Antibiotika abzusetzen, eines von zwei Antibiotika hinzuzufügen, die ziemlich zuverlässig gegen c.diff wirken, Flüssigkeitszufuhr und die Beobachtung auf Anzeichen, dass der Patient möglicherweise operiert werden muss.

Die Ermittler schlagen vor, dass die Ermittler, anstatt zu versuchen, die Bakterien, die ein Problem darstellen, mit begrenzter Auswahl an Antibiotika abzutöten, dem Patienten eine Darmvorbereitung geben und die Bakterien und das Gift, das tatsächlich die Verwüstung anrichtet, schnell und zuverlässig aus ihrem Darm waschen können System.

Die Ermittler erfassen Variablen wie Mortalität, LOS, Tage auf der Intensivstation, chirurgische Eingriffe (Kolektomie oder Ileostomie und Lavage), Zeit bis zum negativen Test nach Behandlungsbeginn und APACHE-Scores. Die Ermittler werden nachverfolgen, wann die normale Ernährung wieder aufgenommen wird. Die Ermittler werden den immungeschwächten Zustand verfolgen und die Auswirkungen sehen, die er hat. Die Ermittler werden eine visuelle Analogskala verwenden, um auch die Zeit bis zur Besserung einzuschätzen.

Projektbeschreibung:

Begründung – Clostridium difficile (c. diff) ist ein Darmbakterium, das uns sehr krank machen kann, indem es Toxine freisetzt, die Colitis verursachen. Es betrifft traditionell Krankenhauspatienten und diejenigen, die kürzlich Antibiotika erhalten haben. In letzter Zeit haben die Ermittler mehr ambulant erworbene Fälle sowie Fälle ohne Antibiotika vor der Infektion gesehen. C. diff kann selbstlimitierenden Durchfall und Blähungen hervorrufen oder sehr schwer werden und schweren Durchfall, Darmnekrose, Toxämie und Tod umfassen. In den letzten vier Jahren wurden bei Genesys Todesraten mit c. diff (Gesamtmortalitätsrate) liegt bei durchschnittlich 9,6 % der Infizierten. Die Ermittler haben im Durchschnitt über 230 Fälle pro Jahr von c. verschiedene Infektionen. Das ist natürlich ein großes Problem.

Die traditionelle Behandlung besteht aus Infusionen, einem von zwei Antibiotika (Vancomycin oder Flagyl) zusammen mit Darmruhe und dem Absetzen unnötiger Breitbandantibiotika (Cohen, 2010.) Dies hilft den meisten Menschen, kann aber in einigen Fällen noch Fortschritte machen. Wenn die Krankheit schwer genug ist oder wird, ist eine fast vollständige Resektion des Dickdarms erforderlich (Operation), aber zu diesem Zeitpunkt im Krankheitsprozess werden ohnehin 35-80 % sterben (Neal, 2011.) Diejenigen, die überleben, haben eine Menge Morbidität durch das Ileostoma, das sie jetzt haben (die Mühe, in einen Beutel zu hocken, und die Dehydration, die häufig mit dem Ileostoma einhergeht). Es ist ein äußerst herausforderndes Problem, von dem befürchtet werden sollte, dass es sich verschlimmert, wenn es gegen die wenigen derzeit wirksamen Antibiotika resistent wird. Die Ermittler müssen einen besseren Weg finden, um es zu behandeln.

Kürzlich wurde in Pittsburgh eine Studie durchgeführt, in der sie sehr kranke Patienten früher in den Operationssaal brachten und den Stuhlstrom mit einem Ileostoma umleiteten und Go-Lytely (Polyethylenglykol) durch den Dickdarm spülten, um ihn aus dem gesamten Stuhl zu entfernen. Bakterien und Toxin (hat aber den Dickdarm nicht entfernt), gefolgt von Antibiotika durch den Dickdarm. Sie zeigten eine Reduktion der Sterblichkeitsrate nach der Operation von 50 % auf 19 %, was einer Reduktion von 62 % entspricht (Neal, 2011). Die Ergebnisse sind sehr vielversprechend, aber dieser Prozess erfordert zwei Operationen – eine, um das Ileostoma anzulegen, und eine weitere, um das Ileostoma später umzukehren. Es wird auch gewartet, bis die Patienten sehr krank werden, um den Magen-Darm-Trakt von Bakterien und Toxinen zu reinigen.

Ein zweites Papier berichtete über zwei Fälle von chronischem c. diff-Patienten, die Go-Lytely zur Darmvorbereitung oral einnehmen und dann nach 36-48 Monaten „geheilt“ werden (Liacouras, 1996).

In der Prüfarztstudie werden die Prüfärzte weiterhin alle unnötigen Antibiotika absetzen, Hydratation bereitstellen und mit dem gleichen Antibiotika-Regime behandeln, für das sich der aufnehmende Arzt entschieden hat. Aber die Ermittler werden auch eine Darmvorbereitung aus Polyethylenglykol 3350-Lösung (PEG-Lösung) hinzufügen, um den Stuhl und die Bakterien auszuspülen. Der Verdacht der Ermittler ist, dass durch die Angabe von c. diff-Patienten eine Darmvorbereitung von PEG-Lösung oral (oder eine Magensonde, wenn sie nicht schlucken können), können die Ermittler das c auswaschen. verschiedene Bakterien und Toxine, die sie bereits produziert haben, anstatt zu versuchen, die Bakterien abzutöten, die sich noch im Dickdarm befinden. Die Ermittler glauben, dass die Ermittler sogar Kranke effektiv behandeln können c. diff Patienten ohne Operation. Tatsächlich können die Ermittler sehr wahrscheinlich verhindern, dass sich viele leichte Fälle zu schweren Fällen entwickeln, und dadurch die Morbidität und Mortalität dieser beängstigenden Krankheit erheblich verringern.

Ziel – Das primäre Ziel der Forscher ist es zu zeigen, dass die orale Verabreichung von Polyethylenglykol-Lösung zur Darmvorbereitung die Sterblichkeit bei mit Clostridium difficile infizierten Patienten verringert. Zu den sekundären Zielen gehören das Aufzeigen einer verringerten Dauer des Krankenhausaufenthalts, verringerter Tage auf der Intensivstation und einer verringerten Zeit bis zum negativen Test auf c. Diff-Toxin im Stuhl, weniger chirurgische Eingriffe und eine bessere Patientenwahrnehmung. Die Ermittler werden eine visuelle Analogskala verwenden, um zu verfolgen, wie schnell die Patienten feststellen, dass es ihnen besser geht. Die Ermittler werden auch feststellen, ob der Zeitpunkt der Wiederaufnahme der Diät oder der Status der Immunschwäche die Ergebnisse der Studie verändert.

Methodik – Die Studie wird eine prospektive, randomisierte, kontrollierte Studie sein. Geeignete Patienten werden durch eine computergenerierte, randomisierte Liste entweder der Standardbehandlung (IV-Flüssigkeiten und Vancomycin oder Flagyl) oder der Interventionsbehandlung (IV-Flüssigkeiten, Vancomycin oder Flagyl und orale Darmvorbereitung) zugeordnet.

Zu den Studienteilnehmerkriterien gehören: alle Erwachsenen über 18 Jahren, die positiv auf c. unterscheiden sich von stationären GRMC-Patienten. Die Tests werden entweder über einen DNA-Amplifikationsassay oder durch eine flexible endoskopische Diagnose durchgeführt. Das Labor oder der Endoskopiker wird sich mit Dr. Vance oder Dr. Alvarez in Verbindung setzen und sich an den Patienten wenden, um dann zuzustimmen, sich anzumelden und ihn randomisiert zuzuordnen.

Es gibt keine Ausschlusskriterien für Geschlecht oder ethnischen Hintergrund, und der Gesundheitszustand des Patienten ändert nichts an der Patientenauswahl. Die Ermittler planen, insgesamt 400 Probanden einzuschreiben.

Ausschlusskriterien sind:

1. Schwangerschaft
2. Unter 18 Jahren
3. Mental zurückgeblieben
4. Diejenigen, die krank genug sind, um zum Zeitpunkt der Diagnose operiert zu werden, dürfen nicht aufgenommen werden, da sie zu diesem Zeitpunkt operiert werden sollten.
5. Patienten mit schwerem Ileus oder Verdacht auf Dünndarmobstruktion.

Interventionen – Nu-Lytely oder Go-Lytely (Polyethylenglykol 3350), hergestellt von Braintree Laboratories, Incorporated, werden den Studienpatienten verabreicht. Diese beiden Produkte sind in der Prüfeinrichtung austauschbar und funktionieren nach dem gleichen Wirkmechanismus wie eine mechanische Darmvorbereitung. Sie werden alle 10 Minuten oral mit einem 8-Unzen-Glas dosiert, bis 6 Liter eingenommen wurden. Wenn sie zu diesem Zeitpunkt keinen klaren Stuhlgang haben, werden 2 weitere Liter verabreicht. Wenn es Schwierigkeiten beim Trinken der Lösung gibt, bieten die Ermittler an, eine Magensonde zu platzieren, um die PEG-Lösung in den Magen-Darm-Trakt zu bringen. Es ist von der FDA für die Darmreinigung zugelassen, jedoch nicht speziell für die Beseitigung von c.diff. Es hat eine lange Geschichte der effektiven Darmvorbereitung mit guter Patientensicherheit.

Da die PEG-Lösung bis zu einem gewissen Grad dehydrieren kann, werden die Ermittler planen, zu Beginn der Darmvorbereitung einen 500 ml IV-Bolus Kochsalzlösung zu verabreichen, um zu verhindern, dass dies ein Problem darstellt. Diese Patienten sind im Allgemeinen aufgrund des Krankheitsprozesses ohnehin dehydriert, und IV-Flüssigkeiten sind im Allgemeinen eine gute Idee. Die Ermittler werden BUN und Kreatinin, Blutdruck, Herzfrequenz und Urinausscheidung der Patienten überwachen und bei Bedarf zusätzlich gegen Dehydrierung behandeln.

Wenn die Elektrolyte eines Patienten bei der Einschreibung signifikant anormal sind, können die Prüfärzte an diesem Abend ein zusätzliches Chemie-Panel anordnen, um sicherzustellen, dass sich dies nicht verschlechtert. Die Prüfärzte gehen davon aus, dass dies auch ohne die PEG-Lösung in der routinemäßigen Patientenversorgung in den meisten Fällen bereits vom Hausarzt angeordnet würde.

Um das sekundäre Ziel der Ermittler zu erreichen, Zeit bis zum negativen Test auf c. diff sammeln die Ermittler auch Stuhl, um ihn auf c. diff täglich, beginnend am Tag nach der Einschreibung bis negativ. Dies wird die Immuno-Karte sein. c. diff Toxin A&B-Test (erhältlich von Meridian Bioscience), da die DNA-Amplifikationsmethode bei Darmvorbereitungen zu falsch positiven Ergebnissen führen kann.

Beobachtungen - Die Beobachtungen, die nach der Entlassung durch die Überprüfung der Krankenakte gemacht wurden, umfassen Mortalität, Aufenthaltsdauer, operative Eingriffe und die Präsentation von APACHE-Scores. Die Zeit bis zum negativen Test nach Beginn der Behandlung wird täglich beurteilt und basiert auf den Stuhltestergebnissen. Die Ernährung liegt im Ermessen des aufnehmenden Arztes, basierend auf dem Zustand des Patienten, aber die Prüfärzte werden überwachen, um zu sehen, ob sie den Erfolg bei der Behandlung von c zu beeinflussen scheint. diff. Darüber hinaus werden die Ermittler eine visuelle Analogskala verwenden, um festzustellen, wann sich die Patienten besser fühlen. Krankenschwestern sind nach ständiger Richtlinie verpflichtet, die Reaktionen auf der visuellen analogen Schmerzskala aufzuzeichnen (Skala ist beigefügt). Die Ermittler werden diese Antworten für die Studie verwenden.

Stichprobengröße – Um zu zeigen, dass eine Sterblichkeitsreduktion von 70 % in einer Population mit 10 % Sterblichkeit signifikant ist, wurde in einer Leistungsanalyse festgestellt, dass 200 in jeder Gruppe erforderlich sind, um eine Erkennungsleistung von 82 % zu erreichen. Insgesamt werden 400 Probanden in die Studie eingeschrieben.

Datenverwaltung und -analyse – Die primäre Hypothese des Vergleichs der Sterblichkeit zwischen Gruppen wird unter Verwendung der Chi-Quadrat-Analyse durchgeführt. Die sekundäre Hypothese des Vergleichs der mittleren Tage mit einem negativen Test auf c. diff-Toxin, wird unter Verwendung des Independent Students' t-Test für Mittelwerte (Mann-Whitney-U-Test zum Vergleich der mittleren Anzahl von Tagen) analysiert. Krankenhaus- und Intensivstations-LOS werden mit dem Student's t-Test verglichen und die vom Patienten wahrgenommene Verbesserung wird mit dem Mann-Whitney-U-Test verglichen. Die chirurgische Interventionsrate wird nach Gruppe mit Chi-Quadrat-Analyse verglichen.

Ethische Überlegungen:

Die Studie ist ethisch auf der Grundlage der Möglichkeit einer effektiveren Methode zur Behandlung einer schwierigen Krankheit und der Möglichkeit, die Sterblichkeit der Patienten und die Rate chirurgischer Eingriffe zu verringern. Die mögliche Übelkeit, Austrocknung, Blähungen und Beschwerden werden symptomatisch behandelt, und die Belohnungen überwiegen möglicherweise die Risiken bei weitem.

Menschen mit geistiger Behinderung werden ausgeschlossen. Wenn die Studie erfolgreich ist, kann dies die Sterblichkeit bei Genesys und anderswo drastisch reduzieren. Die Centers for Disease Control schätzen, dass in den USA jährlich über 14.000 Patienten an einer durch eine c.diff-Infektion verursachten Diarrhoe sterben. Die Ermittler konnten keine weltweiten Zahlen ausfindig machen, aber eindeutig signifikante, und eine Reduzierung dieser Todesfälle durch eine wirksame, weithin verfügbare, kostengünstige Behandlung sollte überall willkommen sein.

Fundierte Entscheidungsfindung:

Studiengeeignete Patienten werden von den Studienärzten angesprochen. Die Studie wird dem Patienten und seiner Familie, sofern vorhanden, erklärt. Die Einwilligungserklärung wird dem Patienten ausgehändigt und ihm wird Zeit gegeben, Fragen zu stellen und die Einwilligungserklärung durchzulesen. Die Einverständniserklärung des Ermittlers ist beigefügt. Patienten, die damit einverstanden sind, werden von den Studienärzten in die Studie aufgenommen.

Geschlechterprobleme:

Die Ermittler planen, Frauen und Männer gleichermaßen in die Studie einzubeziehen. Wenn die Ermittler die Daten analysieren, werden die Ermittler alle signifikanten Unterschiede in den Ergebnissen basierend auf dem Geschlecht feststellen und diese melden.