Клостридиальная инфекция и пероральный лаваж – улучшение лечения до того, как болезнь станет тяжелой (COLITIS)

Резюме проекта:

Clostridium difficile (ок. diff) — это бактерия, вызывающая большую заболеваемость и смертность во всем мире. Он делает это, вызывая диарею и боль в животе. Он может быть легким и самокупирующимся, тяжелым и летальным даже в развитых странах. Может потребоваться удаление толстой кишки, чтобы попытаться спасти жизнь жертвы. Это не всегда удается. Текущее лечение заключается в отмене любых ненужных антибиотиков, добавлении одного из двух антибиотиков, которые довольно надежно действуют против c.diff, гидратации и наблюдении за признаками того, что пациенту может потребоваться операция.

Исследователи предполагают, что вместо того, чтобы пытаться убить бактерии, которые представляют проблему, с ограниченным выбором антибиотиков, исследователи могут провести подготовку кишечника пациента и быстро и надежно вымыть бактерии и токсин, который на самом деле наносит ущерб, из их кишечника. система.

Исследователи будут собирать данные о смертности, продолжительности пребывания в стационаре, днях в отделении интенсивной терапии, хирургических вмешательствах (колэктомии или илеостомии и лаваже), времени до получения отрицательного результата после начала лечения и баллах по шкале APACHE. Исследователи отследят, когда возобновится обычная диета. Исследователи отследят состояние иммунодефицита и увидят его эффект. Исследователи также будут использовать визуальную аналоговую шкалу для оценки времени, необходимого для улучшения самочувствия.

Описание Проекта:

Обоснование: Clostridium difficile (c. diff) — кишечная бактерия, способная вызвать у нас серьезные заболевания, выделяя токсины, вызывающие колит. Он традиционно поражал госпитализированных и тех, кто недавно принимал антибиотики. В последнее время исследователи наблюдали больше случаев внебольничной инфекции, а также случаев без антибиотиков, предшествующих инфекции. C. diff может вызывать самокупирующуюся диарею и вздутие живота или стать очень тяжелым и включать тяжелую диарею, некроз кишечника, токсемию и смерть. За последние четыре года в Genesys смертность от ок. diff (показатели смертности от всех причин) в среднем составляют 9,6% инфицированных. Исследователи в среднем рассматривали более 230 случаев c. диф инфекции. Понятно, что это большая проблема.

Традиционное лечение — внутривенное введение жидкости, один из двух антибиотиков (ванкомицин или флагил) наряду с отдыхом кишечника и отменой любых ненужных антибиотиков широкого спектра действия (Cohen, 2010). Это помогает большинству людей, но в некоторых случаях может прогрессировать. Если заболевание является или становится достаточно тяжелым, требуется почти полная резекция толстой кишки (операция), но к этому моменту в процессе болезни 35-80% все равно умрут (Neal, 2011). Те, кто выживает, имеют много заболеваний из-за илеостомии, которую они теперь имеют (хлопоты стула в мешок и обезвоживание, которое часто сопровождает илеостому). Это чрезвычайно сложная проблема, и следует опасаться, что она ухудшится, если и когда она станет устойчивой к очень немногим антибиотикам, которые в настоящее время эффективны. Следователи должны найти лучший способ справиться с этим.

Недавно в Питтсбурге было проведено исследование, в ходе которого очень больных пациентов раньше отвозили в операционную, отводили струю стула с помощью илеостомы и промывали толстую кишку Go-Lytely (полиэтиленгликоль), чтобы очистить ее от всего стула, бактерии и токсин (но не удалили толстую кишку) с последующим введением антибиотиков через толстую кишку. Они показали снижение уровня смертности после операции с 50% до 19% при снижении на 62% (Neal, 2011). Результаты очень многообещающие, но этот процесс требует двух операций: одной для наложения илеостомы, а другой для реверсирования илеостомы позже. Он также ждет, пока пациенты не станут очень больными, чтобы очистить желудочно-кишечный тракт от бактерий и токсинов.

Во второй статье сообщалось о двух случаях хронического c. diff пациентов, принимавших препарат для подготовки кишечника Go-Lytely внутрь, а затем «вылечивавшихся» через 36–48 месяцев (Liacouras, 1996).

В исследовании исследователей исследователи по-прежнему будут отменять любые ненужные антибиотики, обеспечивать гидратацию и лечить с помощью той же схемы антибиотиков, которую выбрал лечащий врач. Но исследователи также добавят препарат для очистки кишечника из раствора полиэтиленгликоля 3350 (раствор ПЭГ), чтобы вымыть стул и бактерии. Следователи подозревают, что, давая c. diff пациентам кишечная подготовка раствора ПЭГ перорально (или через назогастральный зонд, если они не могут глотать), исследователи могут промыть раствор c. diff бактерии и токсин, которые они уже произвели, вместо того, чтобы пытаться убить бактерии, все еще находящиеся в толстой кишке. Исследователи считают, что исследователи могут эффективно лечить даже больных c. diff пациентов без операции. Фактически, исследователи вполне могут предотвратить прогрессирование многих легких случаев в тяжелые, тем самым значительно снизив заболеваемость и смертность от этой страшной болезни.

Цель. Основная цель исследователей — показать, что пероральное введение раствора для подготовки кишечника из полиэтиленгликоля снижает смертность у пациентов, инфицированных Clostridium difficile. Второстепенные цели включают в себя демонстрацию сокращения продолжительности пребывания в больнице, уменьшения количества дней в отделении интенсивной терапии, сокращения времени до получения отрицательного результата теста на c. diff токсин в стуле, а также сокращение хирургических вмешательств и улучшение восприятия пациентов. Исследователи будут использовать визуальную аналоговую шкалу, чтобы отслеживать, насколько быстро пациенты чувствуют, что им стало лучше. Исследователи также определят, меняет ли время возобновления диеты или состояние иммунодефицита результаты исследования.

Методология. Исследование будет проспективным, рандомизированным, контролируемым. Подходящие пациенты будут распределены с помощью созданного компьютером рандомизированного списка либо на стандартное лечение (в/в жидкости и ванкомицин или флагил), либо на интервенционное лечение (в/в жидкости, ванкомицин или флагил и пероральная подготовка кишечника).

Критерии субъектов исследования включают: всех взрослых старше 18 лет с положительным результатом теста на c. diff как стационарные пациенты GRMC. Тестирование будет проводиться либо с помощью анализа амплификации ДНК, либо с помощью гибкой эндоскопической диагностики. Лаборант или эндоскопист свяжутся с доктором Вэнсом или доктором Альваресом, и они обратятся к пациенту, чтобы затем дать согласие, зарегистрировать и рандомизировать их.

Критериев исключения по полу или этническому происхождению нет, и состояние здоровья пациента не влияет на выбор пациента. Исследователи планируют зарегистрировать в общей сложности 400 испытуемых.

Критерии исключения включают:

1. Беременность
2. Меньше 18 лет
3. Умственно отсталый
4. Те, кто достаточно болен, чтобы потребовать хирургического вмешательства при постановке диагноза, не должны быть зачислены, так как они должны быть прооперированы в этот момент.
5. Пациенты с тяжелой кишечной непроходимостью или подозрением на тонкокишечную непроходимость.

Вмешательства - Nu-Lytely или Go-Lytely (полиэтиленгликоль 3350), производимые Braintree Laboratories, Incorporated, будут вводиться исследуемым пациентам. Эти два продукта взаимозаменяемы в исследовательском учреждении и работают по тому же механизму действия, что и механическая подготовка кишечника. Их будут принимать по одному стакану на 8 унций перорально каждые 10 минут, пока не будет проглочено 6 литров. Если в этот момент у них нет четких движений кишечника, то будет дано еще 2 литра. Если есть трудности с питьем раствора, исследователи предложат установить назогастральный зонд для доставки раствора ПЭГ в желудочно-кишечный тракт. Он одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для очищения кишечника, но не специально для очистки кишечника от c.diff. Он имеет долгую историю эффективной подготовки кишечника с хорошей безопасностью для пациентов.

Поскольку раствор ПЭГ может вызывать дегидратацию до определенной степени, исследователи планируют ввести внутривенно болюсно 500 мл физиологического раствора с началом подготовки кишечника, чтобы это не было проблемой. Эти пациенты, как правило, в любом случае обезвожены из-за болезненного процесса, и внутривенное введение жидкости, как правило, является хорошей идеей. Исследователи будут контролировать уровень мочевины мочевины и креатинина пациентов, артериальное давление, частоту сердечных сокращений и диурез и при необходимости дополнительно лечить обезвоживание.

Если электролиты пациента значительно отклоняются от нормы при поступлении, исследователи могут заказать дополнительную биохимическую панель в тот же вечер, чтобы убедиться, что ситуация не ухудшилась. Исследователи ожидают, что в большинстве случаев это уже будет предписано лечащим врачом, даже без раствора ПЭГ, при обычном уходе за пациентами.

Чтобы выполнить второстепенную задачу исследователей по времени, чтобы дать отрицательный результат на c. diff, исследователи также будут собирать стул для проверки на c. diff ежедневно, начиная со дня после регистрации до отрицательного значения. Это будет карта Immuno c. diff токсины A и B тест (доступен в Meridian Bioscience), так как метод амплификации ДНК может давать ложноположительные результаты при подготовке кишечника.

Наблюдения. Наблюдения, сделанные при просмотре карты после выписки, будут включать смертность, продолжительность пребывания в стационаре, оперативные вмешательства и представление баллов по шкале APACHE. Время до отрицательного результата теста после начала лечения будет оцениваться ежедневно и основываться на результатах анализа кала. Диета будет на усмотрение лечащего врача в зависимости от состояния пациента, но исследователи будут следить, чтобы увидеть, не повлияет ли она на успехи в лечении c. диф. Кроме того, исследователи будут использовать визуальную аналоговую шкалу, чтобы определять, когда пациенты чувствуют себя лучше. В соответствии с действующими правилами медсестры обязаны записывать результаты визуальной аналоговой шкалы боли (шкала прилагается). Исследователи будут использовать эти ответы для исследования.

Размер выборки. Чтобы показать, что снижение смертности на 70% является значительным в популяции с 10% смертностью, анализ мощности определил, что для достижения мощности обнаружения 82% требуется 200 человек в каждой группе. Всего в исследовании примут участие 400 человек.

Управление данными и анализ. Основная гипотеза сравнения смертности между группами будет проводиться с использованием анализа хи-квадрат. Вторичная гипотеза сравнения средних дней с отрицательным тестом на c. diff токсин будет проанализирован с использованием независимого t-критерия Стьюдентов для средних значений (критерий Манна-Уитни-U для сравнения среднего количества дней). Больница и ОИТ LOS будут сравниваться с использованием t-критерия Стьюдента, а воспринимаемое пациентом улучшение будет сравниваться с использованием теста Манна-Уитни-U. Частота хирургического вмешательства будет сравниваться по группам с помощью анализа хи-квадрат.

Этические соображения:

Этическое исследование основано на возможности более эффективного лечения тяжелого заболевания, возможности снижения собственной летальности пациентов и частоты оперативных вмешательств. Возможная тошнота, обезвоживание, вздутие живота и дискомфорт будут лечиться симптоматически, а польза потенциально намного перевешивает риски.

Лица с психическими расстройствами будут исключены. Если исследование будет успешным, это может значительно снизить смертность в Genesys и в других местах. По оценкам Центров по контролю за заболеваниями, более 14 000 пациентов ежегодно умирают в США от диареи, вызванной инфекцией c.diff. Исследователям не удалось определить цифры по всему миру, но они явно значительны, и сокращение этих смертей за счет эффективного, широко доступного и недорогого лечения следует приветствовать повсюду.

Информированное принятие решений:

Врачи-исследователи свяжутся с пациентами, имеющими право на участие в исследовании. Исследование будет объяснено пациенту и его семье в присутствии. Форма согласия будет предоставлена ​​​​пациенту, и ему будет предоставлено время, чтобы задать вопросы и прочитать форму согласия. Форма информированного согласия исследователей прилагается. Пациенты, которые согласны, будут включены в исследование врачами-исследователями.

Гендерные вопросы:

Исследователи планируют включить в исследование как женщин, так и мужчин. Когда исследователи анализируют данные, исследователи определят любые существенные различия в результатах в зависимости от пола и сообщат об этом.