Clostridium fertőzés és szájöblítés – A kezelés javítása a betegség súlyossá válása előtt (COLITIS)

Projekt összefoglaló:

Clostridium Difficile (kb. diff) egy olyan baktérium, amely világszerte sok megbetegedést és halálozást okoz. Ez hasmenést és hasi fájdalmat okoz. Ez lehet enyhe és önkorlátozó, súlyos és halálos, még a fejlett országokban is. Szükség lehet a vastagbél eltávolítására, hogy megpróbálják megmenteni az áldozat életét. Ez nem mindig sikerül. A jelenlegi kezelés a szükségtelen antibiotikumok megvonása, a két antibiotikum egyikének hozzáadása, amelyek meglehetősen megbízhatóan hatnak a c.diff ellen, hidratálás, valamint a beteg esetleges műtéti jeleinek megfigyelése.

A nyomozók azt javasolják, hogy ahelyett, hogy megpróbálnák elpusztítani a problémát okozó baktériumokat, korlátozott antibiotikum-választék mellett a vizsgálók bélelőkészítőt adhatnak a páciensnek, és gyorsan és megbízhatóan kimoshatják a baktériumokat, valamint a pusztítást okozó toxint. rendszer.

A vizsgálók összegyűjtik a mortalitás, az LOS, az intenzív osztályos napok, a sebészeti beavatkozások (colectomia vagy ileostomia és lavage), a kezelés megkezdése utáni negatív teszthez szükséges idő és az APACHE pontszámok változóit. A nyomozók nyomon követik, hogy mikor indul újra a rendszeres étrend. A kutatók nyomon követik az immunhiányos állapotot, és meglátják annak hatását. A nyomozók vizuális analóg skálát fognak használni, hogy felmérjék az időt, hogy jobban érezzék magukat.

A projekt leírása:

Indoklás – Clostridium difficile (kb. diff) a bélben lévő baktérium, amely vastagbélgyulladást okozó méreganyagok felszabadulásával nagyon megbetegít. Hagyományosan a kórházban lévőket és azokat, akik nemrégiben kaptak antibiotikumot. Az utóbbi időben a nyomozók több közösségben szerzett esetet, valamint olyan esetet észleltek, amikor a fertőzést nem megelőzően antibiotikumot szedtek. A C. diff önálló hasmenést és puffadást okozhat, vagy nagyon súlyossá válhat, és súlyos hasmenést, bélelhalást, toxémiát és halált okozhat. Az elmúlt négy évben a Genesysnél a halálozási arány kb. diff (minden ok miatti halálozási ráta) átlagosan a fertőzöttek 9,6%-át tette ki. A nyomozók átlagosan több mint 230 esetet vizsgáltak évente kb. diff fertőzések. Nyilvánvaló, hogy ez nagy probléma.

A hagyományos kezelés IV folyadékok, a két antibiotikum (vankomicin vagy flagyl) egyike a bélpihentetés mellett, és a szükségtelen széles spektrumú antibiotikumok visszavonása (Cohen, 2010). Ez a legtöbb embernek segít, de bizonyos esetekben még előrehaladhat. Ha a betegség elég súlyos vagy súlyossá válik, közel teljes vastagbélreszekcióra (műtétre) van szükség, de addigra a betegségi folyamat 35-80%-a úgyis meghal (Neal, 2011). Azok, akik túlélték, sok megbetegedést szenvednek el az ileostomiából, ami most van (a zacskóba való székelés nehézsége és az ileostomiát gyakran kísérő kiszáradás). Ez egy rendkívül nagy kihívást jelentő probléma, amelytől félni kell, hogy súlyosbodik, ha és amikor rezisztenssé válik a jelenleg hatásos nagyon kevés antibiotikummal szemben. A nyomozóknak jobb módszert kell találniuk a kezelésre.

Nemrég Pittsburghből végeztek egy vizsgálatot, amelyben nagyon beteg betegeket vittek korábban a műtőbe, és ileostomiával elterelték a székletfolyást, és Go-Lytelyt (polietilénglikol) öblítettek át a vastagbélen, hogy megtisztítsák az összes széklettől. baktériumok és toxinok (de nem távolították el a vastagbelet), majd az antibiotikumok a vastagbélen keresztül. Azt mutatták ki, hogy a műtét utáni halálozási arány 50%-ról 19%-ra csökkent, ami 62%-os csökkenést jelent (Neal, 2011). Az eredmények nagyon ígéretesek, de ehhez a folyamathoz két műtétre van szükség – az egyik az ileostomia elkészítéséhez, a másik pedig az ileostomia későbbi visszafordításához. Azt is megvárja, amíg a betegek nagyon rosszul lesznek, hogy megtisztítsák a gyomor-bél traktust a baktériumoktól és a toxinoktól.

Egy második tanulmány két krónikus c. különböző betegek, akik szájon át szedik a Go-Lytely bélpreparátumot, majd 36-48 hónap elteltével „meggyógyulnak” és számolnak (Liacouras, 1996).

A vizsgálók vizsgálata során a vizsgálók továbbra is visszavonják a szükségtelen antibiotikumokat, hidratálják, és ugyanazzal az antibiotikum-sémával kezelik, amelyet a befogadó orvos döntött. A kutatók azonban polietilénglikol 3350 (PEG-oldat) bélpreparátumot is hozzáadnak a széklet és a baktériumok kiöblítésére. A nyomozók gyanúja szerint azzal, hogy c. diff betegek bélprep PEG oldattal orálisan (vagy nasogastricus szonda, ha nem tud nyelni), a vizsgálók kimoshatják a c. diff baktériumokat és toxinokat, amelyeket már termeltek, ahelyett, hogy megpróbálnák elpusztítani a még a vastagbélben lévő baktériumokat. A nyomozók úgy gondolják, hogy a nyomozók hatékonyan tudják kezelni a betegeket is. diff betegek műtét nélkül. Valójában a nyomozók nagy valószínűséggel meg tudják akadályozni, hogy sok enyhe eset súlyos esetekké fejlődjön, ezáltal jelentősen csökkentve ennek a félelmetes betegségnek a morbiditását és mortalitását.

Célkitűzés – A kutatók elsődleges célja annak bemutatása, hogy a polietilénglikol bélprep oldat orális adagolása csökkenti a Clostridium difficile fertőzött betegek mortalitását. A másodlagos célkitűzések közé tartozik a kórházi tartózkodás időtartamának csökkentése, az intenzív osztályon töltött napok csökkentése, a c. diff toxin a székletben, csökkent a sebészeti beavatkozások száma, és jobb a betegek észlelése. A kutatók vizuális analóg skálát fognak használni annak nyomon követésére, hogy a betegek milyen gyorsan érzékelik, hogy jobban vannak. A kutatók azt is meghatározzák, hogy a diéta újrakezdésének időpontja vagy az immunhiányos állapot megváltoztatja-e a vizsgálat eredményeit.

Módszertan – A vizsgálat egy prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálat lesz. A jogosult betegeket számítógép által generált, randomizált listán osztják be a standard kezelésre (iv. folyadékok és vancomycin vagy flagyl), vagy az intervenciós kezelésre (iv. folyadékok, vancomycin vagy flagyl, valamint orális bélprep).

A vizsgálati alany kritériumai a következők: minden 18 évesnél idősebb felnőtt, a c. diff, mint GRMC fekvőbetegek. A tesztelés DNS-amplifikációs vizsgálattal vagy rugalmas endoszkópos diagnózissal történik. A labor vagy az endoszkópos felveszi a kapcsolatot Dr. Vance-szel vagy Dr. Alvarezzel, és felkeresik a pácienst, hogy beleegyezzenek, beiratkozzanak és véletlenszerűen besorolják.

Nincsenek nemi vagy etnikai háttér kizárási kritériumai, és a beteg egészségi állapota nem változtat a betegválasztáson. A nyomozók összesen 400 alany felvételét tervezik.

A kizárási kritériumok a következők:

1. Terhesség
2. 18 évnél fiatalabb
3. Mentálisan sérült
4. Azok a betegek, akik eléggé betegek ahhoz, hogy a diagnózis felállításakor műtétre szoruljanak, nem vehetők fel, mivel ekkor meg kell őket műteni.
5. Olyan betegek, akiknél súlyos ileus vagy vékonybél-elzáródás gyanúja áll fenn.

Beavatkozások – a Braintree Laboratories, Incorporated által gyártott Nu-Lytelyt vagy Go-Lytelyt (polietilénglikol 3350) adják be a vizsgálati betegeknek. Ez a két termék felcserélhető a vizsgálóintézetben, és ugyanazzal a hatásmechanizmussal működnek, mint a mechanikus bélelőkészítők. Egy 8 oz-os pohárban adagolják őket, szájon át, 10 percenként, amíg 6 litert el nem fogyasztanak. Ha ezen a ponton nem tiszta a székletürítése, akkor további 2 litert kapnak. Ha nehézségekbe ütközik az oldat megivása, a kutatók felajánlják, hogy helyezzenek el egy orr-gyomorszondát, amely a PEG-oldatot a GI-traktusba juttatja. Az FDA jóváhagyta a béltisztításra, bár nem kifejezetten c.diff. Hosszú múltra tekint vissza a hatékony bélelőkészítés és a betegek biztonsága mellett.

Mivel a PEG-oldat bizonyos fokig kiszáradhat, a vizsgálók azt tervezik, hogy a bél előkészítésének megkezdésekor 500 ml-es iv. sóoldatot adnak be, hogy ez ne legyen probléma. Ezek a betegek általában dehidratáltak a betegség folyamata miatt, és az intravénás folyadékok általában jó ötlet. A vizsgálók figyelemmel kísérik a betegek BUN-értékét és kreatininszintjét, vérnyomását, szívfrekvenciáját és vizeletkibocsátását, és szükség szerint kezelik a kiszáradást.

Ha a páciens elektrolitjai jelentősen kórosak a felvételkor, a vizsgálók aznap este további kémiai panelt rendelhetnek, hogy megbizonyosodjanak arról, hogy ez nem romlik. A kutatók arra számítanak, hogy ezt a legtöbb esetben már az alaporvos rendelné el, még a PEG-megoldás nélkül is, a rutin betegellátásban.

A nyomozók másodlagos céljának elérése érdekében a c. diff, a nyomozók székletet is gyűjtenek a c. diff naponta, a beiratkozást követő naptól kezdve negatívig. Ez lesz az Immuno kártya c. diff toxins A&B teszt (beszerezhető a Meridian Bioscience-től), mivel a DNS-amplifikációs módszer álpozitív eredményeket adhat a bélelőkészítés során.

Észrevételek – Az elbocsátás utáni diagramok felülvizsgálata során végzett megfigyelések magukban foglalják a halálozást, a tartózkodás időtartamát, az operatív beavatkozásokat és az APACHE pontszámok bemutatását. A kezelés megkezdése után a negatív teszthez szükséges időt naponta értékeljük, és a székletvizsgálati eredményeken alapul. A diétát a befogadó orvosok döntik el a beteg állapota alapján, de a vizsgálók figyelemmel kísérik, hogy ez befolyásolja-e a kezelés sikerét. diff. Ezenkívül a vizsgálók vizuális analóg skálát használnak annak meghatározására, hogy a betegek mikor érzik jobban magukat. Az állandó házirend értelmében az ápolóknak rögzíteni kell a vizuális analóg fájdalomskála válaszait (skála mellékelve). A kutatók ezeket a válaszokat használják fel a vizsgálathoz.

Mintanagyság – Annak bizonyítására, hogy a mortalitás 70%-os csökkenése szignifikáns egy 10%-os mortalitású populációban, egy teljesítményelemzés megállapította, hogy minden csoportban 200-ra van szükség a 82%-os teljesítmény kimutatásához. Összesen 400 alanyt vonnak be a vizsgálatba.

Adatkezelés és -elemzés – A csoportok közötti mortalitás összehasonlításának elsődleges hipotézisét Chi-négyzet analízissel végezzük. A másodlagos hipotézis az átlagos napok és a negatív teszt összehasonlítása c. diff toxint, az Independent Students' t-Test segítségével elemezzük az átlagokra (Mann Whitney-U teszt a napok mediánszámának összehasonlítására). A kórházi és az intenzív osztály LOS-ét a Students t-Testje segítségével, a betegek által észlelt javulást pedig a Mann Whitney-U teszt segítségével hasonlítják össze. A sebészeti beavatkozás arányát csoportonként hasonlítják össze a Khi-négyzet analízissel.

Etikai megfontolások:

A vizsgálat etikus egy nehéz betegség hatékonyabb kezelésének lehetőségén, valamint a betegek saját mortalitása és a műtéti beavatkozások arányának csökkentésén alapul. Az esetleges hányingert, kiszáradást, hasi puffadást és kellemetlen érzést tünetileg kezelik, és a jutalmak potenciálisan jóval meghaladják a kockázatokat.

A mentális fogyatékossággal élő személyek kizárásra kerülnek. Ha a tanulmány sikeres lesz, az drámaian csökkentheti a halálozást a Genesysnél és máshol. A Centers for Disease Control becslése szerint az Egyesült Államokban évente több mint 14 000 beteg hal meg c.diff fertőzés által kiváltott hasmenés következtében. A kutatók nem tudták megtalálni a világméretű számokat, de egyértelműen jelentősek, és mindenhol üdvözlendő, hogy a halálozások számának csökkentése hatékony, széles körben elérhető, olcsó kezeléssel mindenhol örvendjen.

Tájékozott döntéshozatal:

A vizsgálatra jogosult betegeket a vizsgálati orvosok keresik fel. A vizsgálatot elmagyarázzák a páciensnek és családjának, ha jelen vannak. A beleegyező űrlapot a beteg rendelkezésére bocsátják, és időt kapnak kérdések feltevésére és a beleegyezési űrlap átolvasására. A nyomozók tájékoztatáson alapuló beleegyező nyilatkozatát mellékeljük. Azokat a betegeket, akik egyetértenek, a vizsgálatot végző orvosok bevonják a vizsgálatba.

Nemi problémák:

A kutatók azt tervezik, hogy nőket és férfiakat egyaránt bevonnak a vizsgálatba. Amikor a nyomozók elemzik az adatokat, a nyomozók megállapítják a nemek alapján az eredményekben mutatkozó szignifikáns különbségeket, és jelentést tesznek ezekről.