Infecção Clostridiana e Lavagem Oral -Melhorando o Tratamento Antes que a Doença se Torne Grave (COLITIS)

Resumo do projeto:

Clostridium difficile (c. diff) é uma bactéria que causa muita morbidade e mortalidade em todo o mundo. Ele faz isso causando diarréia e dor abdominal. Pode ser leve e autolimitada, a grave e letal, mesmo em países desenvolvidos. Pode exigir a remoção do cólon para tentar poupar a vida da vítima. Isso nem sempre é bem-sucedido. O tratamento atual é a retirada de quaisquer antibióticos desnecessários, adição de um dos dois antibióticos que funcionam de forma bastante confiável contra c.diff, hidratação e observação de sinais de que o paciente pode precisar ser operado.

Os investigadores propõem que, em vez de tentar matar as bactérias que são um problema, com escolhas limitadas de antibióticos, os investigadores possam dar ao paciente uma preparação intestinal e lavar de forma rápida e confiável as bactérias, e a toxina que realmente causa estragos, fora de seus sistema.

Os investigadores coletarão variáveis ​​de mortalidade, tempo de internação, dias de UTI, intervenções cirúrgicas (colectomia ou ileostomia e lavagem), tempo para teste negativo após o início do tratamento e pontuações APACHE. Os investigadores rastrearão quando a dieta regular for retomada. Os investigadores rastrearão o estado imunocomprometido e verão o efeito que ele tem. Os investigadores também usarão uma escala visual analógica para avaliar o tempo para se sentir melhor.

Descrição do Projeto:

Justificativa - Clostridium difficile (c. diff) é uma bactéria no intestino que tem a capacidade de nos deixar muito doentes ao liberar toxinas que causam colite. Tradicionalmente, afeta os hospitalizados e aqueles que receberam antibióticos recentemente. Recentemente, os investigadores observaram mais casos adquiridos na comunidade, bem como casos sem antibióticos precedendo a infecção. C. diff pode produzir diarreia autolimitada e inchaço, ou tornar-se muito grave e incluir diarreia grave, necrose intestinal, toxemia e morte. Nos últimos quatro anos na Genesys, as taxas de mortalidade com c. diff (taxas de mortalidade por todas as causas) tiveram uma média de 9,6% dos infectados. Os investigadores calcularam a média de mais de 230 casos por ano de c. infecções diferentes. Claramente este é um grande problema.

O tratamento tradicional consiste em fluidos intravenosos, um dos dois antibióticos (vancomicina ou flagil) juntamente com repouso intestinal e a retirada de qualquer antibiótico desnecessário de amplo espectro (Cohen, 2010). Isso ajuda a maioria das pessoas, mas ainda pode progredir em alguns casos. Se a doença for ou se tornar grave o suficiente, a ressecção quase total do cólon é necessária (cirurgia), mas nesse ponto do processo da doença, 35-80% morrerão de qualquer maneira (Neal, 2011). Aqueles que sobrevivem têm muita morbidade devido à ileostomia que agora têm (o incômodo de evacuar em uma bolsa e a desidratação que frequentemente acompanha a ileostomia). É um problema extremamente desafiador que deve se agravar se e quando se tornar resistente aos poucos antibióticos atualmente eficazes. Os investigadores precisam encontrar uma maneira melhor de tratá-lo.

Recentemente, fora de Pittsburgh, foi realizado um estudo no qual eles levaram pacientes muito doentes para a sala de cirurgia mais cedo e desviaram o fluxo de fezes com uma ileostomia e injetaram Go-Lytely (polietileno glicol) através do cólon para limpá-lo de todas as fezes, bactérias e toxina (mas não removeu o cólon), seguido de antibióticos através do cólon. Eles mostraram uma redução na taxa de mortalidade após a cirurgia de 50% para 19% para uma redução de 62% (Neal, 2011). Os resultados são muito promissores, mas esse processo requer duas operações - uma para fazer a ileostomia e outra para reverter a ileostomia posteriormente. Ele também espera até que os pacientes fiquem muito doentes para limpar o trato GI das bactérias e toxinas.

Um segundo artigo relatou dois casos de c. pacientes diferentes tomando uma preparação intestinal de Go-Lytely por via oral e, em seguida, sendo 'curados' após 36-48 meses e contando (Liacouras, 1996).

No estudo dos investigadores, os investigadores ainda retirarão quaisquer antibióticos desnecessários, fornecerão hidratação e tratarão com o mesmo regime de antibióticos que o médico responsável pela admissão decidiu. Mas os investigadores também adicionarão uma preparação intestinal de solução de polietilenoglicol 3350 (solução de PEG), para eliminar as fezes e as bactérias. A suspeita dos investigadores é que, ao dar c. pacientes diferentes uma preparação intestinal de solução de PEG por via oral (ou tubo nasogástrico se incapaz de engolir), os investigadores podem lavar o c. diff bactérias e toxinas que já produziram, em vez de tentar matar as bactérias ainda no cólon. Os investigadores acham que os investigadores podem efetivamente tratar até doentes c. pacientes diferentes sem uma operação. Na verdade, os investigadores podem possivelmente evitar que muitos casos leves evoluam para casos graves em primeiro lugar, diminuindo assim muito a morbidade e mortalidade desta doença assustadora.

Objetivo - O objetivo principal dos investigadores é mostrar que a administração oral de solução de preparo intestinal de polietilenoglicol diminui a mortalidade em pacientes infectados por Clostridium difficile. Os objetivos secundários incluem mostrar diminuição do tempo de internação, diminuição dos dias de UTI, diminuição do tempo para teste negativo para c. toxina diff nas fezes e diminuição das intervenções cirúrgicas e melhores percepções do paciente. Os investigadores usarão uma escala analógica visual para rastrear a rapidez com que os pacientes percebem que estão melhores. Os investigadores também determinarão se o momento da retomada da dieta ou o estado imunocomprometido altera os resultados do estudo.

Metodologia - O estudo será um estudo prospectivo, randomizado e controlado. Os pacientes elegíveis serão designados por uma lista aleatória gerada por computador para tratamento padrão (fluidos IV e vancomicina ou flagil) ou tratamento de intervenção (fluidos IV, vancomicina ou flagil e preparação intestinal oral).

Os critérios do sujeito do estudo incluem: todos os adultos com mais de 18 anos, com teste positivo para c. diferem dos pacientes internados do GRMC. O teste será feito por meio de ensaio de amplificação de DNA ou por meio de diagnóstico endoscópico flexível. O laboratório ou endoscopista entrará em contato com o Dr. Vance ou o Dr. Alvarez e abordará o paciente para consentir, inscrevê-lo e randomizá-lo.

Não há critérios de exclusão de sexo ou etnia, e o estado de saúde do paciente não alterará a seleção do paciente. Os investigadores planejam inscrever um total de 400 indivíduos.

Os critérios de exclusão incluem:

1. Gravidez
2. Menos de 18 anos de idade
3. Deficiente mental
4. Aqueles doentes o suficiente para exigir cirurgia no momento do diagnóstico não devem ser inscritos, pois devem ser operados nesse momento.
5. Pacientes com íleo grave ou suspeita de obstrução do intestino delgado.

Intervenções- Nu-Lytely ou Go-Lytely (polietileno glicol 3350), produzido por Braintree Laboratories, Incorporated, será administrado aos pacientes do estudo. Esses dois produtos são intercambiáveis ​​na instituição dos investigadores e funcionam pelo mesmo mecanismo de ação de uma preparação intestinal mecânica. Eles serão dosados ​​em um copo de 8 onças, por via oral, a cada 10 minutos até que sejam ingeridos 6 litros. Se eles não estiverem tendo movimentos intestinais claros nesse ponto, mais 2 litros serão administrados. Se houver dificuldade em beber a solução, os investigadores oferecerão a colocação de uma sonda nasogástrica para levar a solução de PEG ao trato GI. É aprovado pela FDA para limpeza intestinal, embora não especificamente para limpar c.diff. Tem uma longa história de preparação intestinal eficaz com boa segurança do paciente.

Como a solução de PEG pode estar desidratando até certo ponto, os investigadores planejarão administrar um bolus IV de 500 mL de solução salina no início da preparação intestinal para evitar que isso seja um problema. Esses pacientes geralmente estão desidratados devido ao processo da doença, e fluidos IV geralmente são uma boa ideia. Os investigadores monitorarão o BUN e a creatinina, a pressão arterial, a frequência cardíaca e a produção de urina dos pacientes e tratarão adicionalmente a desidratação, conforme necessário.

Se os eletrólitos de um paciente estiverem significativamente anormais na inscrição, os investigadores podem solicitar um painel químico adicional naquela noite para garantir que isso não esteja piorando. Os investigadores esperam que isso já seja solicitado pelo médico assistente na maioria dos casos, mesmo sem a solução de PEG, no atendimento rotineiro do paciente.

Para cumprir o objetivo secundário dos investigadores de tempo para testar negativo para c. diff, os investigadores também coletarão fezes para testar c. diff diariamente, começando no dia seguinte à inscrição até negativa. Este será o cartão de Imuno c. teste A&B de toxinas diferentes (disponível na Meridian Bioscience), pois o método de amplificação de DNA pode produzir resultados falsos positivos com preparações intestinais.

Observações - As observações feitas pela revisão do prontuário após a alta incluirão mortalidade, duração da internação, intervenções cirúrgicas e apresentação dos escores APACHE. O tempo para testar negativo após o início do tratamento será avaliado diariamente e baseado nos resultados dos testes de fezes. A dieta ficará a critério do médico assistente com base no estado do paciente, mas os investigadores irão monitorar para ver se parece afetar o sucesso no tratamento do c. dif. Além disso, os investigadores usarão uma escala analógica visual para determinar quando os pacientes se sentem melhor. Os enfermeiros são obrigados pela política permanente a registrar as respostas da escala visual analógica de dor (a escala está anexada). Os investigadores usarão essas respostas para o estudo.

Tamanho da amostra - Para mostrar que uma redução de mortalidade de 70% é significativa em uma população com 10% de mortalidade, uma análise de poder determinou que são necessários 200 em cada grupo para atingir 82% de detecção de poder. Um total de 400 indivíduos serão incluídos no estudo.

Gerenciamento e análise de dados - A hipótese primária de comparação da mortalidade entre os grupos será realizada usando a análise do qui-quadrado. A hipótese secundária de comparar dias médios com teste negativo para c. diff, serão analisadas por meio do Teste t de Student Independente para médias (teste de Mann Whitney-U para comparação da mediana do número de dias). A permanência hospitalar e na UTI será comparada usando o teste t de Student e a melhora percebida pelo paciente será comparada usando o teste Mann Whitney-U. A taxa de intervenção cirúrgica será comparada por grupo com análise qui-quadrado.

Considerações éticas:

O estudo é ético baseado na possibilidade de uma maneira mais eficaz de tratar uma doença difícil e na possibilidade de diminuir a mortalidade do próprio paciente e a taxa de intervenções cirúrgicas. A possível náusea, desidratação, inchaço abdominal e desconforto serão tratados sintomaticamente, e as recompensas potencialmente superam os riscos.

Pessoas com deficiência mental serão excluídas. Se o estudo for um sucesso, isso pode reduzir drasticamente a mortalidade na Genesys e em outros lugares. Os Centros de Controle de Doenças estimam que mais de 14.000 pacientes morrem anualmente nos EUA de diarreia induzida por infecção por c.diff. Os investigadores não conseguiram localizar números mundiais, mas claramente significativos, e uma redução nessas mortes por meio de um tratamento eficaz, amplamente disponível e barato deve ser bem-vinda em todos os lugares.

Tomada de decisão informada:

Os pacientes elegíveis para o estudo serão abordados pelos médicos do estudo. O estudo será explicado ao paciente e sua família quando presente. O formulário de consentimento será fornecido ao paciente e eles terão tempo para fazer perguntas e ler o formulário de consentimento. O formulário de consentimento informado dos investigadores está anexado. Os pacientes que concordarem serão incluídos no estudo pelos médicos do estudo.

Questões de gênero:

Os investigadores planejam incluir mulheres e homens no estudo. Quando os investigadores analisarem os dados, eles determinarão quaisquer diferenças significativas nos resultados com base no sexo e as relatarão.