Clostridiuminfectie en orale lavage - Verbetering van de behandeling voordat de ziekte ernstig wordt (COLITIS)

Project samenvatting:

Clostridium difficile (ca. diff) is een bacterie die wereldwijd veel morbiditeit en mortaliteit veroorzaakt. Het doet dit door diarree en buikpijn te veroorzaken. Het kan mild en zelfbeperkt zijn, tot ernstig en dodelijk, zelfs in ontwikkelde landen. Het kan nodig zijn om de dikke darm te verwijderen om te proberen het leven van een slachtoffer te sparen. Dit is niet altijd succesvol. De huidige behandeling bestaat uit het staken van onnodige antibiotica, toevoeging van een van de twee antibiotica die vrij betrouwbaar werken tegen c.diff, hydratatie en observatie voor tekenen dat de patiënt mogelijk moet worden geopereerd.

De onderzoekers stellen voor dat in plaats van te proberen de bacteriën die een probleem vormen, met beperkte antibioticakeuzes, te doden, de onderzoekers de patiënt een darmvoorbereiding kunnen geven en snel en betrouwbaar de bacteriën en het gif dat de ravage aanricht, uit hun lichaam kunnen wassen. systeem.

De onderzoekers verzamelen variabelen van mortaliteit, LOS, ICU-dagen, chirurgische ingrepen (colectomie of ileostoma en lavage), tijd om negatief te testen nadat de behandeling is gestart, en APACHE-scores. De onderzoekers zullen volgen wanneer het normale dieet wordt hervat. De onderzoekers zullen de immuungecompromitteerde toestand volgen en het effect ervan zien. De onderzoekers zullen een visuele analoge schaal gebruiken om de tijd te beoordelen om zich ook beter te voelen.

Projectbeschrijving:

Grondgedachte - Clostridium difficile (ca. diff) is een bacterie in de darm die ons erg ziek kan maken door gifstoffen af ​​te geven die colitis veroorzaken. Het heeft van oudsher gevolgen voor de ziekenhuisopname en degenen die onlangs antibiotica hebben gehad. Onlangs hebben de onderzoekers meer door de gemeenschap verworven gevallen gezien, evenals gevallen zonder antibiotica voorafgaand aan de infectie. C. diff kan zelfbeperkte diarree en een opgeblazen gevoel veroorzaken, of zeer ernstig worden en ernstige diarree, darmnecrose, toxemie en overlijden omvatten. In de afgelopen vier jaar bij Genesys zijn de sterftecijfers met c. diff (sterftecijfers door alle oorzaken) zijn gemiddeld 9,6% van de geïnfecteerden. De onderzoekers hebben gemiddeld meer dan 230 gevallen per jaar van c. diff infecties. Het is duidelijk dat dit een groot probleem is.

Traditionele behandeling is IV-vloeistoffen, een van de twee antibiotica (vancomycine of flagyl) samen met stoelgang, en het stoppen van onnodige breedspectrumantibiotica (Cohen, 2010). Dit helpt de meeste mensen, maar kan in sommige gevallen nog steeds vooruitgang boeken. Als de ziekte ernstig genoeg is of wordt, is bijna totale colonresectie vereist (chirurgie), maar op dat punt in het ziekteproces sterft 35-80% toch (Neal, 2011). Degenen die overleven, hebben veel last van de ileostoma die ze nu hebben (het gedoe van ontlasting in een zak en de uitdroging die vaak gepaard gaat met de ileostoma). Het is een buitengewoon uitdagend probleem waarvan moet worden gevreesd dat het erger wordt als en wanneer het resistent wordt tegen de zeer weinige antibiotica die momenteel effectief zijn. De onderzoekers moeten een betere manier vinden om het te behandelen.

Onlangs is er in Pittsburgh een onderzoek uitgevoerd waarbij zeer zieke patiënten eerder naar de operatiekamer werden gebracht en de ontlastingsstroom werd omgeleid met een ileostoma en Go-Lytely (polyethyleenglycol) door de dikke darm werd gespoeld om alle ontlasting te verwijderen. bacteriën en toxine (maar verwijderde de dikke darm niet), gevolgd door antibiotica door de dikke darm. Ze toonden een vermindering van het sterftecijfer na een operatie van 50% naar 19% voor een vermindering van 62% (Neal, 2011). De resultaten zijn veelbelovend, maar dit proces vereist twee operaties - een om het ileostoma te maken en een andere om het ileostoma later om te keren. Het wacht ook tot de patiënten erg ziek worden om het maagdarmkanaal van de bacteriën en het gif te ontdoen.

Een tweede artikel meldde twee gevallen van chronische c. diff patiënten die Go-Lytely voor de darmen via de mond nemen en na 36-48 maanden 'genezen' worden (Liacouras, 1996).

In het onderzoek van de onderzoeker zullen de onderzoekers nog steeds alle onnodige antibiotica stopzetten, hydrateren en behandelen met hetzelfde antibioticaregime waartoe de behandelend arts heeft besloten. Maar de onderzoekers zullen ook een darmvoorbereiding van polyethyleenglycol 3350-oplossing (PEG-oplossing) toevoegen om de ontlasting en bacteriën weg te spoelen. Het vermoeden van de recherche is dat door het geven van c. diff patiënten een darmvoorbereiding van PEG-oplossing oraal (of neussonde als ze niet kunnen slikken), kunnen de onderzoekers de c. diff-bacteriën en toxine die ze al hebben geproduceerd, in plaats van te proberen de bacteriën die zich nog in de dikke darm bevinden te doden. De onderzoekers denken dat de onderzoekers zelfs zieke c. diff patiënten zonder operatie. In feite kunnen de onderzoekers heel goed voorkomen dat veel milde gevallen in de eerste plaats evolueren naar ernstige gevallen, waardoor de morbiditeit en mortaliteit van deze enge ziekte aanzienlijk wordt verminderd.

Doelstelling - Het primaire doel van de onderzoeker is om aan te tonen dat orale toediening van polyethyleenglycol-darmvoorbereidingsoplossing de mortaliteit vermindert bij met Clostridium difficile geïnfecteerde patiënten. Secundaire doelstellingen zijn onder meer het aantonen van een kortere ziekenhuisopname, minder IC-dagen, kortere tijd om negatief te testen op c. diff-toxine in de ontlasting, verminderde chirurgische ingrepen en betere patiëntpercepties. De onderzoekers zullen een visuele analoge schaal gebruiken om bij te houden hoe snel patiënten merken dat ze beter zijn. De onderzoekers zullen ook bepalen of de timing van de hervatting van het dieet of de immuungecompromitteerde status de resultaten in het onderzoek verandert.

Methodologie- De studie zal een prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde studie zijn. In aanmerking komende patiënten zullen door een computergegenereerde, gerandomiseerde lijst worden toegewezen aan ofwel standaardbehandeling (IV-vloeistoffen en vancomycine of flagyl) of de interventiebehandeling (IV-vloeistoffen, vancomycine of flagyl, en orale darmvoorbereiding).

Criteria voor proefpersonen omvatten: alle volwassenen ouder dan 18 jaar die positief testen op c. verschil als GRMC-intramurale patiënten. Testen zal plaatsvinden via een DNA-amplificatietest of via flexibele endoscopische diagnose. Het laboratorium of de endoscopist neemt contact op met Dr. Vance of Dr. Alvarez, en zij zullen de patiënt benaderen om toestemming te geven, in te schrijven en willekeurig in te delen.

Er zijn geen uitsluitingscriteria op basis van geslacht of etnische achtergrond, en de gezondheidstoestand van de patiënt verandert niets aan de selectie van de patiënt. De onderzoekers zijn van plan om in totaal 400 proefpersonen in te schrijven.

Uitsluitingscriteria zijn onder meer:

1. Zwangerschap
2. Minder dan 18 jaar oud
3. Geestelijk gehandicapt
4. Degenen die ziek genoeg zijn om bij de diagnose geopereerd te worden, worden niet ingeschreven, aangezien ze op dat moment moeten worden geopereerd.
5. Patiënten bij wie een ernstige ileus of vermoedelijke dunnedarmobstructie aanwezig is.

Interventies - Nu-Lytely of Go-Lytely (polyethyleenglycol 3350), geproduceerd door Braintree Laboratories, Incorporated, zal worden toegediend aan de studiepatiënten. Deze twee producten zijn uitwisselbaar in de instelling van de onderzoeker en werken volgens hetzelfde werkingsmechanisme als een mechanische darmvoorbereiding. Ze worden oraal gedoseerd in één glas van 8 oz, elke 10 minuten totdat er 6 liter is ingenomen. Als ze op dat moment geen duidelijke stoelgang hebben, wordt er nog 2 liter gegeven. Als het drinken van de oplossing moeilijk is, zullen de onderzoekers aanbieden om een ​​neussonde te plaatsen om de PEG-oplossing in het maagdarmkanaal te brengen. Het is door de FDA goedgekeurd voor darmreiniging, maar niet specifiek voor het opruimen van c.diff. Het heeft een lange geschiedenis van effectieve darmvoorbereiding met goede patiëntveiligheid.

Omdat de PEG-oplossing tot op zekere hoogte uitdrogend kan zijn, zijn de onderzoekers van plan om een ​​intraveneuze bolus zoutoplossing van 500 ml toe te dienen aan het begin van de darmvoorbereiding om te voorkomen dat dit een probleem wordt. Deze patiënten zijn sowieso over het algemeen uitgedroogd door het ziekteproces en IV-vloeistoffen zijn over het algemeen een goed idee. De onderzoekers zullen de BUN en creatinine, bloeddruk, hartslag en urineproductie van de patiënt controleren en indien nodig extra behandelen voor uitdroging.

Als de elektrolyten van een patiënt aanzienlijk abnormaal zijn bij inschrijving, kunnen de onderzoekers die avond een extra chemiepanel bestellen om ervoor te zorgen dat dit niet verslechtert. De onderzoekers verwachten dat dit in de meeste gevallen al door de huisarts zou worden besteld, zelfs zonder de PEG-oplossing, bij de reguliere patiëntenzorg.

Om de secundaire doelstelling van de onderzoeker te bereiken, tijd om negatief te testen op c. diff verzamelen de onderzoekers ook ontlasting om te testen op c. diff dagelijks, vanaf de dag na inschrijving tot negatief. Dit wordt de Immuno-kaart c. diff toxinen A & B-test (verkrijgbaar bij Meridian Bioscience), aangezien de DNA-amplificatiemethode vals-positieve resultaten kan opleveren bij darmvoorbereidingen.

Observaties- De observaties die na ontslag worden gedaan door de kaart te beoordelen, omvatten mortaliteit, verblijfsduur, operatieve ingrepen en presentatie van APACHE-scores. De tijd om negatief te testen nadat de behandeling is gestart, wordt dagelijks beoordeeld en is gebaseerd op de resultaten van ontlastingstests. Dieet zal naar goeddunken van de behandelende arts zijn op basis van de status van de patiënt, maar de onderzoekers zullen controleren of het de successen bij de behandeling van c. verschil. Bovendien zullen de onderzoekers een visuele analoge schaal gebruiken om te bepalen wanneer patiënten zich beter voelen. Verpleegkundigen zijn volgens het vaste beleid verplicht om visuele analoge pijnschaalreacties vast te leggen (schaal is bijgevoegd). De onderzoekers gebruiken deze antwoorden voor het onderzoek.

Steekproefomvang - Om aan te tonen dat een sterftereductie van 70% significant is in een populatie met 10% sterfte, heeft een poweranalyse bepaald dat 200 in elke groep nodig is om 82% powerdetectie te bereiken. In totaal zullen 400 proefpersonen deelnemen aan het onderzoek.

Gegevensbeheer en -analyse - De primaire hypothese van het vergelijken van sterfte tussen groepen zal worden uitgevoerd met behulp van Chi-kwadraatanalyse. De secundaire hypothese van het vergelijken van gemiddelde dagen met een negatieve test voor c. diff-toxine, zal worden geanalyseerd met behulp van de Independent Students' t-Test voor gemiddelden (Mann Whitney-U-test voor het vergelijken van het mediane aantal dagen). Ziekenhuis en ICU LOS zullen worden vergeleken met behulp van Students' t-Test en de door de patiënt waargenomen verbetering zal worden vergeleken met behulp van de Mann Whitney-U-test. Het aantal chirurgische interventies zal per groep worden vergeleken met Chi-kwadraatanalyse.

Ethische overwegingen:

De studie is ethisch gebaseerd op de mogelijkheid van een effectievere manier om een ​​moeilijke ziekte te behandelen, en de mogelijkheid om de eigen mortaliteit van de patiënt en het aantal chirurgische ingrepen te verminderen. De mogelijke misselijkheid, uitdroging, opgeblazen buik en ongemak zullen symptomatisch worden behandeld, en de voordelen wegen mogelijk veel zwaarder dan de risico's.

Personen met een verstandelijke beperking worden uitgesloten. Als de studie een succes is, kan dit de mortaliteit bij Genesys en elders drastisch verminderen. De Centers for Disease Control schatten dat in de VS jaarlijks meer dan 14.000 patiënten overlijden aan door c.diff-infectie veroorzaakte diarree. De onderzoekers konden geen wereldwijde cijfers vinden, maar duidelijk significant, en een vermindering van die sterfgevallen door een effectieve, algemeen beschikbare, goedkope behandeling zou overal welkom moeten zijn.

Geïnformeerde besluitvorming:

Studiegeschikte patiënten zullen worden benaderd door de studieartsen. Het onderzoek zal worden uitgelegd aan de patiënt en diens familie, indien aanwezig. Het toestemmingsformulier wordt aan de patiënt verstrekt en ze krijgen de tijd om vragen te stellen en het toestemmingsformulier door te lezen. Het toestemmingsformulier voor de onderzoekers is bijgevoegd. Patiënten die ermee instemmen, worden door de onderzoeksartsen in het onderzoek opgenomen.

Geslachtsproblemen:

De onderzoekers zijn van plan zowel vrouwen als mannen in het onderzoek op te nemen. Wanneer de onderzoekers de gegevens analyseren, zullen de onderzoekers eventuele significante verschillen in uitkomsten op basis van geslacht vaststellen en rapporteren.