前立腺がん患者の治療における高線量率近接照射療法と定位体放射線療法

前立腺がんは、米国で最も一般的に診断される非皮膚悪性腫瘍です。 新たに疾患と診断された男性は現在、PSA、グリーソンスコア、DREに基づいて、低リスク、中リスク、または高リスクの3つのグループのいずれかに層別化されています。 低リスクは、グリーソンスコア 6 以下、PSA <10、および T1 ～ T2a のいずれかとして定義されます。 中程度のリスクは、T2b ～ T2c またはグリーソン スコア 7 または PSA 10 ～ 20 ng/ml として定義されます。 高リスク疾患は、PSA >20、またはグリーソン >7、または T2c 以上として定義されます。 中リスク前立腺がんの男性に対する現在の標準的な非外科的治療は放射線療法です。

最近、低リスク、中リスク、および高リスクの前立腺がんの治療における放射線量漸増の利点を実証する複数の第 III 相試験が行われました。 これらの試験はすべて体外照射療法を使用しており、NCCNによって承認された前立腺がん男性に対する放射線治療の新しい標準線量を設定しました。

EBRT によって送達される総線量を増加させることに加えて、近接照射療法を使用して線量の漸増を達成することもできます。 放射線は、低放射能の放射性シード線源 (低線量率または LDR 近接照射療法と呼ばれる) を使用するか、高線量率の放射線源 (高線量率または HDR 近接照射療法) を備えた一時的なインプラントを使用して照射できます。 HDR 小線源療法は、外部ビーム照射と組み合わせて前立腺に放射線を増強する米国およびヨーロッパの標準治療です。 500 人以上の男性を含む 3 件の大規模研究では、EBRT と HDR の組み合わせが行われました。 中リスク疾患と高リスク疾患の両方を有する男性のPSA無増悪生存率は70～90％であり、全員が優れた転帰を報告した。

さらに、後期GI/GU毒性の割合も非常に低く、後期グレード3 GU毒性は2.1～6.7%の範囲でした。 グレード4後期の消化管毒性は0～1%、グレード3後期の消化管毒性は0～1%、グレード4後期の消化管毒性は0～0.5%。

さらに、第 III 相ランダム化試験では、EBRT 単独または EBRT と HDR ブーストの併用を比較しました。 この試験では、併用小線源治療スケジュールを支持することにより、保険数理上の生化学的無再発生存期間が大幅に改善されることが実証されました。 しかし、この試験はEBRT単独群の方が併用群よりも生物学的放射線量が低いと批判された。 メモリアル・スローン・ケタリングがんセンターの後ろ向き研究では、86.4GyまでのEBRT単独を受けた患者と、EBRTと併用したHDR小線源療法を受けた患者を比較した。 HDR小線源療法の追加による用量漸増は、多変量解析でリスクグループに関係なく、超高用量EBRTと比較して前立腺がん治療におけるPSA無再発生存期間の改善をもたらし、中リスク患者にとって最も顕著な利益をもたらした。 最後に、文献の系統的レビューにより、EBRT 単独、EBRT と LDR の組み合わせ、EBRT と HDR の組み合わせの結果が比較されました。 この研究は、外部ビーム放射線療法と HDR 近接照射療法の組み合わせにより優れた生化学的制御と全生存率が得られると結論付けました。

前立腺がん細胞における放射線の影響は、通常、クローン原性細胞生存曲線を使用して研究されており、線形二次方程式を使用して細胞死をモデル化できます。 分割放射線療法に対する腫瘍および正常組織の線量反応は、次の式に従って予測できます: S= e^(-D-D2)。ここで、 および はモデルの一次成分および二次成分です。 このモデルに基づいて、アルファ/ベータ比を計算することができ、これにより、さまざまな用量および分割スキームを比較できるようになります。 アルファベータ比は一般に、皮膚、粘膜、ほとんどの腫瘍などの早期応答組織では >10 Gy であり、結合組織や筋肉などの後期応答組織では <5 Gy です。 最近の証拠は、前立腺がんのアルファ/ベータ比が低いことを明らかにしており、これらの細胞はより大きなフラクションサイズで送達される線量に対してより感受性が高いことを示唆しています。 さらに、前立腺がんのアルファ-ベータ比が膀胱および直腸粘膜（最も重大な晩期毒性が発生する場所）よりも低いことを考慮すると、より大きなフラクションサイズで治療効果が得られる可能性が生まれます。 これに基づいて、より高い用量/分割数を投与することによって総治療時間を短縮する傾向が増加しています。

（原発）最終的な設定における低リスクおよび中リスク前立腺がんの治療のための低分割レジメンの使用を報告する第 I 相試験が数多く報告されています。 これらの試験では、優れた生化学的制御と毒性プロファイルが示されています。 同等の予測晩期毒性を伴う、3 つの低分割放射線療法の耐容性と有効性を調査した 5 つの施設共同第 I/II 相試験が最近、要約形式で報告されました。 合計 307 人の男性が登録され、生化学的無進行生存率は 5 年で 95% でした。 2年時点で、数理上の直腸出血は8%で、すべての症例は自然に、または軽度の介入後に解決しました。

74～80 Gy の線量に線量を段階的に増加させる場合の注意点の 1 つは、現在の放射線療法治療は 2 Gy/日のサイズに分割して毎日行われ、治療は約 2 か月間続くことです。 放射線治療コースの長期化は、前立腺がん患者によってRTを選択しない主な理由として挙げられています。

高線量率近接照射療法と外部ビーム放射線療法の組み合わせが最近発表されました。 このプロトコールでは、15 Gy の単回 HDR 治療に続いて、15 回に分けて 37.5 Gy の線量までの EBRT を使用しました。 123人の患者を中央値45か月間追跡調査した。 生化学的無病生存率は 95% で、2 年間の前立腺生検で陽性反応が出たのは男性のわずか 4% でした。 さらに、急性グレード 3 以上の GU 毒性を経験したのは 2 人の患者のみであり、1 人の患者がグレード 3 の後期 GU 毒性を発症しました。 グレード 3 の毒性は、膀胱前立腺切除術を必要とする出血性膀胱炎でした。しかし、患者は強皮症・毛細血管拡張症（CREST）症候群とも診断されており、これは一般に放射線療法の禁忌であり、それが彼の毒性の一因となっている可能性がある。 直腸炎からなるグレード 2 の消化管毒性が 4% ありました。 EPIC ツールを使用した患者の報告による毒性は、治療後最初の 2 年間の尿路、腸、性的ドメインのスコアの低下が顕著でしたが、尿路および腸のドメインスコア中央値は 3 年目と 4 年目のベースラインと有意な差はありませんでした。