高剂量率近距离放射治疗和立体定向放射治疗治疗前列腺癌患者

前列腺癌是美国诊断出的最常见的非皮肤恶性肿瘤。 患有新诊断疾病的男性目前根据他们的 PSA、格里森评分和 DRE 分为三组之一：低风险、中等风险或高风险。 低风险定义为 Gleason 评分 6 分或以下、PSA <10 和 T1-T2a。 中等风险定义为 T2b-T2c 或 Gleason 评分 7 或 PSA 10-20 ng/ml。 高危疾病定义为 PSA >20 或 Gleason >7 或 T2c 或更高。 目前针对中度风险前列腺癌男性的标准非手术治疗是放射治疗。

最近，多项 III 期试验证明了辐射剂量递增在治疗低危、中危和高危前列腺癌方面的益处。 这些试验都使用了外照射放射治疗，并为前列腺癌男性的放射治疗设定了新的标准剂量，并得到了 NCCN 的认可。

除了增加 EBRT 提供的总剂量外，还可以使用近距离放射治疗实现剂量增加。 可以使用低活度放射性种子源（称为低剂量率或 LDR 近距离放射治疗）或使用具有较高活度源（高剂量率或 HDR 近距离放射治疗）的临时植入物来递送辐射。 HDR 近距离放射治疗是美国和欧洲的一种护理标准，在与外部光束辐射相结合时可对前列腺进行辐射增强。 三项大型研究包括超过 500 名男性接受了 EBRT 和 HDR 的组合。 对于患有中度和高危疾病的男性，所有人都报告了出色的结果，PSA 无进展生存期在 70-90% 之间。

此外，晚期 GI/GU 毒性的发生率也很低，晚期 3 级 GU 毒性范围为 2.1-6.7%， 晚期 4 级 GU 毒性为 0-1%，晚期 3 级胃肠道毒性为 0-1%，晚期 4 级胃肠道毒性为 0-0.5%。

此外，一项 III 期随机试验比较了单独的 EBRT 或 EBRT 联合 HDR 增强。 该试验表明精算生化无复发生存率的显着改善有利于联合近距离放射治疗方案。 然而，这项试验受到批评，因为单独 EBRT 组的生物辐射剂量低于组合组。 纪念斯隆凯特琳癌症中心的一项回顾性研究比较了仅接受 86.4 Gy EBRT 的患者与接受 HDR 近距离放疗联合 EBRT 的患者。 与超高剂量 EBRT 相比，通过添加 HDR 近距离放射治疗增加剂量可改善前列腺癌的 PSA 无复发生存期，独立于多变量分析的风险组，对中危患者的益处最显着。 最后，对文献的系统回顾比较了单独 EBRT、EBRT 联合 LDR 和 EBRT 联合 HDR 的结果。 该研究得出结论，外照射放疗和 HDR 近距离放射治疗相结合可实现更好的生化控制和总体生存率。

前列腺癌细胞中的辐射效应通常使用克隆形成细胞存活曲线进行研究，该曲线允许使用线性二次方程对细胞死亡进行建模。 肿瘤和正常组织对分割放射治疗的剂量反应可以根据公式预测：S=e^(-D-D2)，其中和是模型的线性和二次分量。 基于该模型，可以计算出 alpha/beta 比率，从而可以比较各种剂量和分次方案。 对于皮肤、粘膜和大多数肿瘤等早期反应组织，α-β 比值通常 >10 Gy，对于结缔组织和肌肉等晚期反应组织，α-β 比值通常为 <5 Gy。 最近的证据表明，前列腺癌的 alpha/beta 比率较低，这意味着这些细胞对以较大比例递送的剂量更为敏感。 此外，鉴于前列腺癌的 alpha-beta 比率低于膀胱和直肠粘膜（发生最显着的晚期毒性），因此有可能获得更大的治疗收益。 基于此，通过给予更高剂量/分数来减少总治疗时间的趋势越来越明显。

有许多 I 期试验报告了在（主要）确定性环境中使用大分割方案治疗低危和中危前列腺癌。 这些试验显示出出色的生化控制和毒性特征。 最近以摘要形式报道了一项 5 家机构合作的 I/II 期试验，该试验探讨了 3 种逐渐增加的大分割放疗方案的耐受性和疗效，预测的晚期毒性相当。 共有 307 名男性入组，5 年无生化进展生存率为 95%。 2 年时，精算直肠出血率为 8%，所有病例均自发或在轻微干预后消退。

剂量增加到 74-80 Gy 之间的剂量需要注意的一点是，目前的放射治疗是以每天 2 Gy/天的大小进行的，并且治疗持续大约 2 个月。 前列腺癌患者认为放射治疗过程的延长是不选择 RT 的主要原因。

最近发表了高剂量率近距离放射治疗和外照射放射治疗的组合。 该方案使用 15 Gy 的单次 HDR 治疗，然后分 15 次进行 37.5 Gy 剂量的 EBRT。 123 名患者的随访时间中位数为 45 个月。 生化无病生存率为 95%，两年的前列腺活检结果仅在 4% 的男性中呈阳性。 此外，只有 2 名患者经历了 3 级或更高级别的急性 GU 毒性，1 名患者出现了 3 级晚期 GU 毒性。 3 级毒性是需要进行膀胱前列腺切除术的出血性膀胱炎；然而，该患者还被诊断出患有硬皮病和毛细血管扩张症 (CREST) 综合征，这通常是放射治疗的禁忌症，并且可能是导致他出现毒性的一个因素。 有 4% 的 2 级 GI 毒性包括直肠炎。 患者使用 EPIC 工具报告的毒性在治疗后的头 2 年内尿、肠和性领域评分显着下降，但尿和肠领域评分中位数在 3 年和 4 年时与基线没有显着差异。