Высокодозная брахитерапия и стереотаксическая лучевая терапия тела в лечении больных раком предстательной железы

Рак предстательной железы является наиболее распространенным некожным злокачественным новообразованием, диагностируемым в Соединенных Штатах. Мужчины с недавно диагностированным заболеванием в настоящее время стратифицированы на основе их ПСА, шкалы Глисона и DRE в одну из трех групп: низкий риск, средний риск или высокий риск. Низкий риск определяется как оценка по шкале Глисона 6 или ниже, ПСА <10 и T1-T2a. Промежуточный риск определяется как T2b-T2c или оценка по шкале Глисона 7 или ПСА 10-20 нг/мл. Заболевание высокого риска определяется как ПСА>20 или Глисон>7 или T2c или выше. В настоящее время стандартным нехирургическим лечением мужчин с раком предстательной железы промежуточного риска является лучевая терапия.

В последнее время было проведено несколько испытаний фазы III, демонстрирующих преимущества повышения дозы облучения при лечении рака предстательной железы как низкого, промежуточного, так и высокого риска. Во всех этих испытаниях использовалась дистанционная лучевая терапия и была установлена ​​новая стандартная доза для лучевой терапии мужчин с раком простаты, которая была одобрена NCCN.

В дополнение к увеличению общей дозы, доставляемой с помощью ДЛТ, увеличение дозы может быть достигнуто с помощью брахитерапии. Излучение может быть доставлено либо с помощью радиоактивных исходных источников низкой активности (называемых низкой мощностью дозы или брахитерапией LDR), либо с использованием временного имплантата с источником более высокой активности (высокая мощность дозы или брахитерапия HDR). Брахитерапия HDR является стандартом лечения в Соединенных Штатах и ​​​​Европе для повышения лучевой нагрузки простаты в сочетании с внешним лучевым излучением. В трех крупных исследованиях, включающих более 500 мужчин, применялась комбинация ДЛТ и HDR. Все сообщили об отличном исходе с выживаемостью без прогрессирования ПСА между 70-90% для мужчин как с промежуточным, так и с высоким риском заболевания.

Кроме того, уровень поздней токсичности GI / GU также был довольно низким, с поздней токсичностью 3 степени GU в диапазоне от 2,1 до 6,7%, поздняя токсичность 4 степени GU 0-1%, поздняя токсичность 3 степени GI 0-1% и поздняя токсичность 4 степени GI 0-0,5%.

Кроме того, в рандомизированном исследовании III фазы сравнивалась только ДЛТ или ДЛТ в сочетании с бустером HDR. Это исследование продемонстрировало значительное улучшение актуарной биохимической безрецидивной выживаемости в пользу комбинированной схемы брахитерапии. Однако это исследование подверглось критике за то, что в группе только ДЛТ была более низкая биологическая доза облучения, чем в комбинированной группе. В ретроспективном исследовании, проведенном в Мемориальном онкологическом центре имени Слоуна-Кеттеринга, сравнивали пациентов, получавших только ДЛТ до 86,4 Гр, с теми, кто подвергался брахитерапии HDR в сочетании с ДЛТ. Увеличение дозы за счет добавления брахитерапии HDR обеспечило улучшение выживаемости без рецидивов ПСА при лечении рака предстательной железы по сравнению с ДЛТ сверхвысокими дозами, независимо от группы риска по многомерному анализу, с наиболее значительным преимуществом для пациентов с промежуточным риском. Наконец, систематический обзор литературы сравнил результаты только ДЛТ, ДЛТ в сочетании с НДР и ДЛТ в сочетании с HDR. Это исследование пришло к выводу, что сочетание дистанционной лучевой терапии и брахитерапии HDR приводит к превосходному биохимическому контролю и общей выживаемости.

Радиационные эффекты в клетках рака предстательной железы обычно изучались с использованием кривых выживания клоногенных клеток, которые позволяют моделировать гибель клеток с помощью линейного квадратичного уравнения. Дозозависимую реакцию опухолей и нормальных тканей на фракционированную лучевую терапию можно предсказать по формуле: S=e^(-D-D2), где и - линейная и квадратичная составляющие модели. На основе этой модели можно рассчитать соотношение альфа/бета, что позволяет сравнивать различные схемы дозирования и фракционирования. Отношение альфа-бета обычно составляет >10 Гр для тканей с ранним ответом, таких как кожа, слизистая оболочка и большинство опухолей, и <5 Гр для тканей с поздним ответом, таких как соединительные ткани и мышцы. Недавние данные показывают, что рак предстательной железы имеет низкое соотношение альфа/бета, что означает, что эти клетки более чувствительны к дозам, доставляемым более крупными фракциями. Кроме того, учитывая более низкое соотношение альфа-бета для рака предстательной железы, чем для слизистой мочевого пузыря и прямой кишки (где возникает наиболее значительная поздняя токсичность), создается потенциал для терапевтического эффекта с более крупными размерами фракций. Исходя из этого, существует растущая тенденция к сокращению общего времени лечения за счет введения более высокой дозы/фракции.

Был проведен ряд исследований фазы I, в которых сообщалось об использовании гипофракционированных схем для лечения рака предстательной железы низкого и промежуточного риска в (первичных) окончательных условиях. Эти испытания показывают отличные профили биохимического контроля и токсичности. Недавно в абстрактной форме сообщалось о пяти совместных клинических испытаниях фазы I/II, в которых изучалась переносимость и эффективность трех все более гипофракционированных режимов облучения с эквивалентной прогнозируемой поздней токсичностью. Всего было включено 307 мужчин, а выживаемость без биохимического прогрессирования составила 95% через 5 лет. Через 2 года актуарные ректальные кровотечения составили 8%, причем все случаи разрешились либо спонтанно, либо после незначительного вмешательства.

Одно предостережение в отношении увеличения дозы до 74–80 Гр заключается в том, что нынешнее лечение лучевой терапией проводится ежедневными фракциями размером 2 Гр/день, а лечение длится примерно 2 месяца. Длительный характер курса лучевой терапии был назван больными раком предстательной железы основной причиной отказа от лучевой терапии.

Недавно была опубликована информация о комбинации брахитерапии с высокой мощностью дозы и дистанционной лучевой терапии. В протоколе использовалось однократное лечение HDR в дозе 15 Гр с последующей лучевой лучевой терапией в дозе 37,5 Гр в 15 фракциях. Сто двадцать три пациента наблюдались в среднем 45 месяцев. Биохимическая безрецидивная выживаемость составила 95%, а двухлетняя биопсия предстательной железы была положительной только у 4% мужчин. Кроме того, острая токсичность ГУ 3 степени или выше наблюдалась только у 2 пациентов, и у 1 пациента развилась поздняя токсичность ГУ 3 степени. Токсичностью 3 степени был геморрагический цистит, потребовавший цистопростатэктомии; однако у пациента также был диагностирован синдром склеродермии и телеангиэктазии (CREST), который обычно является противопоказанием к лучевой терапии и, возможно, способствовал его токсичности. Было 4% желудочно-кишечной токсичности 2 степени, состоящей из проктита. Пациенты сообщали о токсичности с использованием инструмента EPIC, которое отличалось снижением показателей мочевыделительной, кишечной и половой сфер в первые 2 года после лечения, но медианы показателей мочевыделительной и кишечной сфер не отличались значительно от исходного уровня через 3 и 4 года.