Curiethérapie à haut débit de dose et radiothérapie corporelle stéréotaxique dans le traitement des patients atteints d'un cancer de la prostate

Le cancer de la prostate est la tumeur maligne non cutanée la plus fréquemment diagnostiquée aux États-Unis. Les hommes atteints d'une maladie nouvellement diagnostiquée sont actuellement stratifiés en fonction de leur PSA, de leur score de Gleason et de leur toucher rectal dans l'un des trois groupes suivants : risque faible, risque intermédiaire ou risque élevé. Le risque faible est défini comme un score de Gleason égal ou inférieur à 6, PSA <10 et T1-T2a. Le risque intermédiaire est défini comme T2b-T2c ou score de Gleason 7 ou PSA 10-20 ng/ml. La maladie à haut risque est définie comme PSA> 20 ou Gleason> 7 ou T2c ou plus. Le traitement non chirurgical standard actuel pour les hommes atteints d'un cancer de la prostate à risque intermédiaire est la radiothérapie.

Récemment, plusieurs essais de phase III ont démontré les avantages de l'augmentation de la dose de rayonnement dans le traitement du cancer de la prostate à faible risque, à risque intermédiaire et à haut risque. Ces essais ont tous utilisé la radiothérapie externe et ont établi une nouvelle dose standard de radiothérapie pour les hommes atteints d'un cancer de la prostate qui a été approuvée par le NCCN.

En plus d'augmenter la dose totale délivrée par l'EBRT, une augmentation de la dose peut être obtenue en utilisant la curiethérapie. Le rayonnement peut être administré soit avec des sources radioactives de faible activité (appelées curiethérapie à faible débit de dose ou LDR), soit à l'aide d'un implant temporaire avec une source d'activité plus élevée (débit de dose élevé ou curiethérapie HDR). La curiethérapie HDR est une norme de soins aux États-Unis et en Europe pour fournir une impulsion de rayonnement à la prostate lorsqu'elle est associée à un rayonnement externe. Trois grandes études incluant plus de 500 hommes ont reçu une combinaison d'EBRT et HDR. Tous ont rapporté d'excellents résultats avec une survie sans progression du PSA comprise entre 70 et 90 % pour les hommes présentant à la fois une maladie à risque intermédiaire et à haut risque.

De plus, le taux de toxicité GI/GU tardive était également assez faible avec une toxicité GU tardive de grade 3 allant de 2,1 à 6,7 %, toxicité GU de grade 4 tardif de 0 à 1 %, toxicité GI de grade 3 tardif de 0 à 1 % et toxicité GI de grade 4 tardif de 0 à 0,5 %.

De plus, un essai randomisé de phase III a comparé l'EBRT seul ou l'EBRT combiné à un HDR boost. Cet essai a démontré qu'une amélioration significative de la survie sans rechute biochimique actuarielle est observée en faveur du schéma combiné de curiethérapie. Cependant, cet essai a été critiqué pour le fait que le bras EBRT seul avait une dose de rayonnement biologique inférieure à celle du bras combiné. Une étude rétrospective du Memorial Sloan Kettering Cancer Center a comparé les patients qui ont reçu l'EBRT seul à 86,4 Gy avec ceux qui ont subi une curiethérapie HDR combinée à l'EBRT. L'escalade de dose en ajoutant la curiethérapie HDR a permis d'améliorer la survie sans rechute du PSA dans le traitement du cancer de la prostate par rapport à l'EBRT à ultra-haute dose, indépendamment du groupe de risque sur l'analyse multivariée, avec le bénéfice le plus significatif pour les patients à risque intermédiaire. Enfin, une revue systémique de la littérature a comparé les résultats de l'EBRT seul, de l'EBRT combiné au LDR et de l'EBRT combiné au HDR. Cette étude a conclu que la combinaison de la radiothérapie externe et de la curiethérapie HDR se traduit par un contrôle biochimique et une survie globale supérieurs.

Les effets des rayonnements sur les cellules cancéreuses de la prostate ont généralement été étudiés à l'aide de courbes de survie des cellules clonogéniques, qui permettent de modéliser la mort cellulaire à l'aide d'une équation quadratique linéaire. La dose-réponse des tumeurs et des tissus normaux à la radiothérapie fractionnée peut être prédite selon une formule : S = e^(-D-D2), où et sont les composantes linéaire et quadratique du modèle. Sur la base de ce modèle, un rapport alpha/bêta peut être calculé, ce qui permet de comparer différents schémas de dose et de fractionnement. Le rapport alpha-bêta est généralement > 10 Gy pour les tissus à réponse précoce tels que la peau, les muqueuses et la plupart des tumeurs et < 5 Gy pour les tissus à réponse tardive tels que les tissus conjonctifs et les muscles. Des preuves récentes révèlent que le cancer de la prostate a un faible rapport alpha/bêta, ce qui implique que ces cellules sont plus sensibles aux doses délivrées dans des fractions plus importantes. De plus, étant donné le rapport alpha-bêta plus faible pour le cancer de la prostate que pour la vessie et la muqueuse rectale (où se produit la toxicité tardive la plus importante), il existe un potentiel de gain thérapeutique avec des tailles de fraction plus importantes. Sur cette base, il existe une tendance croissante à réduire la durée totale du traitement en administrant une dose/fraction plus élevée.

Il y a eu un certain nombre d'essais de phase I rapportant l'utilisation de régimes hypofractionnés pour le traitement du cancer de la prostate à risque faible et intermédiaire dans le cadre définitif (primaire). Ces essais montrent d'excellents profils de contrôle biochimique et de toxicité. Un essai coopératif de phase I/II de cinq institutions qui a exploré la tolérance et l'efficacité de 3 régimes de rayonnement de plus en plus hypofractionnés avec une toxicité tardive prédite équivalente a récemment été rapporté sous forme de résumé. Un total de 307 hommes ont été inscrits et la survie sans progression biochimique était de 95 % à 5 ans. À 2 ans, le saignement rectal actuariel était de 8 %, tous les cas se résolvant spontanément ou après une intervention mineure.

Une mise en garde avec l'escalade de dose à des doses comprises entre 74 et 80 Gy est que le traitement de radiothérapie actuel est administré en fractions quotidiennes de 2 Gy/jour et que les traitements durent environ 2 mois. La nature prolongée de l'évolution de la radiothérapie a été citée par les patients atteints d'un cancer de la prostate comme la principale raison de ne pas choisir la radiothérapie.

La combinaison de la curiethérapie à haut débit de dose et de la radiothérapie externe a été publiée récemment. Le protocole utilisait un seul traitement HDR de 15 Gy suivi d'EBRT à une dose de 37,5 Gy en 15 fractions. Cent vingt trois patients ont été suivis pendant une durée médiane de 45 mois. La survie sans maladie biochimique était de 95 % et la biopsie de la prostate à deux ans était positive chez seulement 4 % des hommes. De plus, une toxicité GU aiguë de grade 3 ou plus n'a été ressentie que par 2 patients et 1 patient a développé une toxicité GU tardive de grade 3. La toxicité de grade 3 était une cystite hémorragique ayant nécessité une cysto-prostatectomie ; cependant, le patient a également reçu un diagnostic de syndrome de sclérodermie et de télangiectasie (CREST), qui est généralement une contre-indication à la radiothérapie et peut avoir contribué à sa toxicité. Il y avait 4 % de toxicité gastro-intestinale de grade 2 consistant en rectite. La toxicité signalée par les patients à l'aide de l'outil EPIC était notable pour la diminution des scores des domaines urinaire, intestinal et sexuel au cours des 2 premières années suivant le traitement, mais les scores médians des domaines urinaire et intestinal n'étaient pas significativement différents des valeurs initiales à 3 et 4 ans.