Suuriannoksinen brakyterapia ja stereotaktinen kehon sädehoito eturauhassyöpäpotilaiden hoidossa

Eturauhassyöpä on yleisin Yhdysvalloissa diagnosoitu ei-ihosyöpä. Miehet, joilla on äskettäin diagnosoitu sairaus, jaetaan tällä hetkellä PSA:n, Gleason-pisteiden ja DRE:n perusteella yhteen kolmesta ryhmästä: pieni riski, keskitasoinen riski tai korkea riski. Matala riski määritellään joko Gleason-pisteiksi 6 tai alle, PSA <10 ja T1-T2a. Keskitasoiseksi riskiksi määritellään T2b-T2c tai Gleason-pisteet 7 tai PSA 10-20 ng/ml. Korkean riskin sairaudeksi määritellään PSA >20 tai Gleason >7 tai T2c tai suurempi. Keskimääräisen riskin eturauhassyöpää sairastavien miesten nykyinen ei-kirurginen hoitomuoto on sädehoito.

Viime aikoina on tehty useita vaiheen III tutkimuksia, jotka osoittavat säteilyannoksen suurentamisen edut sekä pienen riskin, keskiriskin että suuren riskin eturauhassyövän hoidossa. Kaikissa näissä kokeissa on käytetty ulkoista sädehoitoa, ja niissä on asetettu uusi standardiannos eturauhassyöpää sairastavien miesten säteilyhoidolle, jonka NCCN on hyväksynyt.

EBRT:n antaman kokonaisannoksen lisäämisen lisäksi annosta voidaan nostaa käyttämällä brakyterapiaa. Säteily voidaan toimittaa joko matala-aktiivisilla radioaktiivisilla siemenlähteillä (kutsutaan nimellä pieni annosnopeus tai LDR-brakyterapia) tai käyttämällä väliaikaista implanttia, jossa on korkeampi aktiivisuuslähde (korkea annosnopeus tai HDR-brakyterapia). HDR-brakyterapia on Yhdysvalloissa ja Euroopassa hoidon standardi, joka antaa eturauhaseen säteilytehoa yhdistettynä ulkoiseen sädesäteilyyn. Kolme suurta tutkimusta, joihin osallistui yli 500 miestä, sai EBRT:n ja HDR:n yhdistelmän. Kaikki raportoivat erinomaisesta lopputuloksesta, jossa PSA:n etenemistä vapaa eloonjääminen oli 70–90 % miehillä, joilla oli sekä keskitason että korkean riskin sairaus.

Lisäksi myöhäisen GI/GU-toksisuuden määrä oli myös melko alhainen, ja myöhäisen asteen 3 GU-toksisuus vaihteli välillä 2,1-6,7 %. myöhäisen asteen 4 GI-toksisuus 0-1 %, myöhäisen asteen 3 GI-toksisuus 0-1 % ja myöhäisen asteen 4 GI-toksisuus 0-0,5 %.

Lisäksi vaiheen III satunnaistetussa tutkimuksessa verrattiin EBRT:tä yksinään tai EBRT:tä yhdistettynä HDR-tehostukseen. Tämä tutkimus osoitti merkittävää parannusta vakuutusmatemaattisessa biokemiallisessa relapsivapaassa eloonjäämisessä yhdistetyn brakyterapiaohjelman hyväksi. Tätä tutkimusta kritisoitiin kuitenkin siitä, että EBRT:n yksinhaarassa oli pienempi biologinen säteilyannos kuin yhdistetyssä haarassa. Memorial Sloan Kettering Cancer Centerin retrospektiivinen tutkimus verrattiin potilaita, jotka saivat pelkän EBRT:n, 86,4 Gy:ään potilaisiin, jotka saivat HDR-brakyterapiaa yhdistettynä EBRT:hen. Annoksen nostaminen lisäämällä HDR-brakyterapiaa paransi PSA-relapsivapaata eloonjäämistä eturauhassyövän hoidossa verrattuna ultrakorkean annoksen EBRT:hen, joka oli riippumaton riskiryhmästä monimuuttujaanalyysissä, mikä oli merkittävin hyöty keskiriskin potilaille. Lopuksi systeeminen katsastus kirjallisuudesta vertaili tuloksia pelkästään EBRT:stä, EBRT:stä yhdistettynä LDR:ään ja EBRT:stä yhdistettynä HDR:ään. Tässä tutkimuksessa todettiin, että ulkoisen sädehoidon ja HDR-brakyterapian yhdistelmä johtaa erinomaiseen biokemialliseen kontrolliin ja kokonaiseloonjäämiseen.

Säteilyvaikutuksia eturauhassyöpäsoluissa on tyypillisesti tutkittu käyttämällä klonogeenisiä solujen eloonjäämiskäyriä, jotka mahdollistavat solukuoleman mallintamisen käyttämällä lineaarista neliöyhtälöä. Kasvainten ja normaalien kudosten annosvaste fraktioituun sädehoitoon voidaan ennustaa kaavan mukaan: S=e^(-D-D2), missä ja ovat mallin lineaariset ja neliökomponentit. Tämän mallin perusteella voidaan laskea alfa/beta-suhde, joka mahdollistaa eri annos- ja fraktiointimenetelmien vertailun. Alfa-beeta-suhde on yleensä >10 Gy varhain reagoiville kudoksille, kuten iholle, limakalvoille ja useimmille kasvaimille ja <5 Gy myöhään reagoiville kudoksille, kuten sidekudoksille ja lihaksille. Viimeaikaiset todisteet paljastavat, että eturauhassyövän alfa/beeta-suhde on alhainen, mikä tarkoittaa, että nämä solut ovat herkempiä annoksille, jotka annetaan suuremmassa fraktiokokona. Lisäksi, kun otetaan huomioon eturauhassyövän alempi alfa-beeta-suhde kuin virtsarakon ja peräsuolen limakalvoilla (joissa esiintyy merkittävintä myöhäistä myrkyllisyyttä), se luo mahdollisuuden terapeuttiseen hyötyyn suuremmilla fraktiokokoilla. Tämän perusteella on lisääntyvä suuntaus lyhentää kokonaishoitoaikaa antamalla suurempi annos/fraktio.

On tehty useita vaiheen I tutkimuksia, joissa on raportoitu hypofraktioitujen hoito-ohjelmien käytöstä matalan ja keskisuuren riskin eturauhassyövän hoidossa (primaarisessa) lopullisessa ympäristössä. Nämä kokeet osoittavat erinomaiset biokemialliset kontrolli- ja toksisuusprofiilit. Äskettäin raportoitiin abstraktissa muodossa viiden instituution yhteistyövaiheen I/II koe, jossa tutkittiin kolmen yhä hypofraktioidumman säteilyhoidon sietokykyä ja tehokkuutta vastaavalla ennustetulla myrkyllisyydellä. Kaikkiaan 307 miestä otettiin mukaan ja eloonjääminen ilman biokemiallista etenemistä oli 95 % viiden vuoden kohdalla. Kahden vuoden kohdalla vakuutusmatemaattinen peräsuolen verenvuoto oli 8 %, ja kaikki tapaukset korjaantuivat joko spontaanisti tai pienen toimenpiteen jälkeen.

Yksi varoitus annoksen nostamisesta 74-80 Gy:n annoksiin on, että nykyistä sädehoitohoitoa annetaan päivittäisissä osissa, joiden koko on 2 Gy/päivä ja hoidot kestävät noin 2 kuukautta. Eturauhassyöpäpotilaat ovat maininneet sädehoidon pitkittymisen ensisijaiseksi syyksi olla valitsematta RT:tä.

Äskettäin on julkaistu korkean annoksen brakyterapian ja ulkoisen sädehoidon yhdistelmä. Protokollassa käytettiin yksittäistä 15 Gy:n HDR-käsittelyä, jota seurasi EBRT 37,5 Gy:n annokseen 15 fraktiossa. Sataakaksikymmentäkolme potilasta seurattiin keskimäärin 45 kuukauden ajan. Biokemiallinen sairausvapaa eloonjääminen oli 95 % ja kahden vuoden eturauhasen biopsia oli positiivinen vain 4 %:lla miehistä. Lisäksi vain 2 potilasta koki akuutin asteen 3 tai korkeamman GU-toksisuuden, ja yhdelle potilaalle kehittyi asteen 3 myöhäinen GU-toksisuus. Asteen 3 toksisuus oli hemorraginen kystiitti, joka vaati kystoprostatektomiaa; potilaalla diagnosoitiin kuitenkin myös skleroderma ja telangiektasia (CREST) ​​-oireyhtymä, joka on yleensä sädehoidon vasta-aihe ja saattoi olla myötävaikuttanut hänen toksisuuteensa. 4 %:n asteen 2 GI-toksisuus koostui proktiitista. Potilas raportoi EPIC-työkalua käyttävästä toksisuudesta, joka oli huomattava virtsan, suolen ja seksuaalisen alueen pistemäärän alenemisen vuoksi ensimmäisten 2 vuoden aikana hoidon jälkeen, mutta virtsan ja suolen aluepisteiden mediaanipistemäärät eivät eronneet merkittävästi lähtötasosta 3 ja 4 vuoden kohdalla.