Højdosis-brachyterapi og stereootaktisk kropsstrålebehandling til behandling af patienter med prostatakræft

Prostatacancer er den mest almindelige ikke-kutan malignitet diagnosticeret i USA. Mænd med nydiagnosticeret sygdom er i øjeblikket stratificeret baseret på deres PSA, Gleason-score og DRE i en af ​​tre grupper: lav risiko, mellemrisiko eller høj risiko. Lav risiko er defineret som enten Gleason score 6 eller derunder, PSA <10 og T1-T2a. Mellemrisiko er defineret som T2b-T2c eller Gleason score 7 eller PSA 10-20 ng/ml. Højrisikosygdom er defineret som PSA >20 eller Gleason >7 eller T2c eller højere. Den nuværende standard ikke-kirurgiske behandling for mænd med mellemrisiko prostatacancer er strålebehandling.

For nylig har der været flere fase III-forsøg, der viser fordelene ved eskalering af strålingsdosis i behandlingen af ​​både lavrisiko-, mellemrisiko- og højrisikoprostatacancer. Disse forsøg har alle brugt ekstern strålebehandling og har sat en ny standarddosis for strålebehandling til mænd med prostatacancer, som er blevet godkendt af NCCN.

Ud over at øge den samlede dosis, der leveres af EBRT, kan dosiseskalering opnås ved hjælp af brachyterapi. Strålingen kan leveres enten med lavaktive radioaktive frøkilder (kaldet lav dosishastighed eller LDR brachyterapi) eller ved hjælp af et midlertidigt implantat med en højere aktivitetskilde (høj dosishastighed eller HDR brachyterapi). HDR brachyterapi er en standardbehandling i USA og Europa for at levere et strålingsboost til prostata, når det kombineres med ekstern strålestråling. Tre store undersøgelser med over 500 mænd modtog en kombination af EBRT og HDR. Alle rapporterede fremragende resultat med PSA-progressionsfri overlevelse mellem 70-90% for mænd med både mellemliggende og højrisikosygdom.

Ydermere var frekvensen af ​​sen GI/GU-toksicitet også ret lav med sen grad 3 GU-toksicitet varierende fra 2,1-6,7 %, sen grad 4 GU-toksicitet på 0-1%, sen grad 3 GI-toksicitet på 0-1% og sen grad 4 GI-toksicitet på 0-0,5%.

Derudover sammenlignede et fase III randomiseret forsøg EBRT alene eller EBRT kombineret med et HDR-boost. Dette forsøg viste en signifikant forbedring i aktuarmæssig biokemisk tilbagefaldsfri overlevelse ses til fordel for det kombinerede brachyterapiskema. Dette forsøg blev imidlertid kritiseret for, at EBRT-armen alene havde en lavere biologisk stråledosis end den kombinerede arm. En retrospektiv undersøgelse fra Memorial Sloan Kettering Cancer Center sammenlignede patienter, der fik EBRT alene, med 86,4 Gy med dem, der gennemgik HDR brachyterapi kombineret med EBRT. Dosiseskalering ved at tilføje HDR-brachyterapi gav forbedret PSA-tilbagefaldsfri overlevelse i behandlingen af ​​prostatacancer sammenlignet med ultrahøjdosis EBRT, uafhængig af risikogruppe på multivariat analyse, med den største fordel for patienter med mellemrisiko. Endelig sammenlignede en systemisk gennemgang af litteraturen resultater fra EBRT alene, EBRT kombineret med LDR og EBRT kombineret med HDR. Denne undersøgelse konkluderede, at kombination af ekstern strålebehandling og HDR brachyterapi resulterer i en overlegen biokemisk kontrol og overordnet overlevelse.

Strålingseffekter i prostatacancerceller er typisk blevet undersøgt ved hjælp af klonogene celleoverlevelseskurver, som gør det muligt at modellere celledød ved hjælp af en lineær andengradsligning. Dosisresponsen af ​​tumorer og normalt væv på fraktioneret strålebehandling kan forudsiges i henhold til en formel: S= e^(-D-D2), hvor og er de lineære og kvadratiske komponenter i modellen. Baseret på denne model kan et alfa/beta-forhold beregnes, som gør det muligt at sammenligne forskellige dosis- og fraktioneringsskemaer. Alfa-beta-forholdet er generelt >10 Gy for tidligt reagerende væv såsom hud, slimhinder og de fleste tumorer og <5 Gy for sent reagerende væv såsom bindevæv og muskler. Nylige beviser afslører, at prostatacancer har et lavt alfa/beta-forhold, hvilket antyder, at disse celler er mere følsomme over for doser leveret i større fraktioner. Givet det lavere alfa-beta-forhold for prostatacancer end blære- og endetarmsslimhinden (hvor den mest signifikante sene toksicitet forekommer) skaber potentialet for terapeutisk gevinst med større fraktionsstørrelser. Baseret på dette er der en stigende tendens til at reducere den samlede behandlingstid ved at indgive højere dosis/fraktion.

Der har været en række fase I-forsøg, der rapporterede brugen af ​​hypofraktionerede regimer til behandling af lav- og mellemrisiko prostatacancer i den (primære) definitive indstilling. Disse forsøg viser fremragende biokemisk kontrol og toksicitetsprofiler. Et fem institutionelt samarbejdende fase I/II-forsøg, der udforskede tolerancen og effektiviteten af ​​3 stadig mere hypofraktionerede strålingsregimer med tilsvarende forudsagt sen toksicitet, blev for nylig rapporteret i abstrakt form. I alt 307 mænd blev tilmeldt, og biokemisk progressionsfri overlevelse var 95 % efter 5 år. Efter 2 år var aktuariel rektal blødning 8 %, og alle tilfælde forsvandt enten spontant eller efter mindre indgreb.

En advarsel med dosiseskalering til doser mellem 74-80 Gy er, at den nuværende strålebehandling gives i daglige fraktioner af størrelser på 2 Gy/dag, og behandlingerne varer i cirka 2 måneder. Den forlængede karakter af strålebehandlingsforløbet er blevet nævnt af prostatacancerpatienter som en primær årsag til ikke at vælge RT.

Kombinationen af ​​brachyterapi med høj dosishastighed og ekstern strålebehandling er for nylig blevet offentliggjort. Protokollen anvendte en enkelt HDR-behandling på 15 Gy efterfulgt af EBRT til en dosis på 37,5 Gy i 15 fraktioner. Et hundrede og treogtyve patienter blev fulgt i en median på 45 måneder. Biokemisk sygdomsfri overlevelse var 95 %, og den toårige prostatabiopsi var positiv hos kun 4 % af mændene. Yderligere blev akut grad 3 eller højere GU-toksicitet kun oplevet af 2 patienter, og 1 patient udviklede en grad 3 sen GU-toksicitet. Grad 3-toksiciteten var hæmoragisk blærebetændelse, der krævede cysto-prostatektomi; patienten blev dog også diagnosticeret med sklerodermi og telangiectasia (CREST) ​​syndrom, som generelt er en kontraindikation for strålebehandling og kan have været en medvirkende faktor til hans toksicitet. Der var 4 % grad 2 GI-toksicitet bestående af proctitis. Patientrapporterede toksicitet ved brug af EPIC-værktøjet var bemærkelsesværdig for fald i urin-, tarm- og seksuelle domænescores i de første 2 år efter behandling, men median urin- og tarmdomænescore var ikke signifikant forskellige fra baseline ved 3 og 4 år.