전립선암 환자 치료에서 고선량률 근접 치료 및 정위 체부 방사선 치료

전립선암은 미국에서 진단되는 가장 흔한 비피부 악성종양입니다. 새로 진단된 질병을 가진 남성은 현재 PSA, Gleason 점수 및 DRE에 따라 저위험, 중간 위험 또는 고위험의 세 그룹 중 하나로 계층화됩니다. 낮은 위험은 Gleason 점수 6 이하, PSA <10 및 T1-T2a로 정의됩니다. 중간 위험도는 T2b-T2c 또는 Gleason 점수 7 또는 PSA 10-20 ng/ml로 정의됩니다. 고위험 질환은 PSA >20 또는 Gleason >7 또는 T2c 이상으로 정의됩니다. 중간 위험도의 전립선암 남성에 대한 현재의 표준 비수술적 치료는 방사선 요법입니다.

최근에 저위험, 중간 위험 및 고위험 전립선암의 치료에서 방사선량 증가의 이점을 입증하는 여러 3상 시험이 있었습니다. 이러한 시험은 모두 외부 빔 방사선 요법을 사용했으며 NCCN에서 승인한 전립선암 남성의 방사선 치료를 위한 새로운 표준 용량을 설정했습니다.

EBRT에 의해 전달되는 총 선량을 늘리는 것 외에도 근접 치료를 사용하여 선량을 높일 수 있습니다. 방사선은 저방사능 방사성 시드 소스(저선량률 또는 LDR 근접 치료라고 함) 또는 고방사선 소스(고선량률 또는 HDR 근접 치료)가 있는 임시 임플란트를 사용하여 전달할 수 있습니다. HDR 근접 치료는 미국과 유럽에서 외부 빔 방사선과 결합할 때 전립선에 방사선 부스트를 전달하는 치료 표준입니다. 500명 이상의 남성을 포함한 3건의 대규모 연구가 EBRT와 HDR의 조합을 받았습니다. 모두 중등도 및 고위험 질환을 가진 남성의 PSA 무진행 생존율이 70-90% 사이인 우수한 결과를 보고했습니다.

또한, 후기 GI/GU 독성의 비율은 2.1-6.7% 범위의 후기 등급 3 GU 독성과 함께 상당히 낮았습니다. 후기 4등급 GU 독성 0-1%, 후기 3등급 GI 독성 0-1% 및 후기 4등급 GI 독성 0-0.5%.

또한 3상 무작위 시험에서 EBRT 단독 또는 HDR 부스트와 결합된 EBRT를 비교했습니다. 이 시험은 결합된 근접 치료 일정에 유리한 생화학적 계리적 무재발 생존율의 상당한 개선을 보여주었습니다. 그러나 이 임상시험은 EBRT 단독군이 복합군보다 생물학적 방사선량이 더 낮다는 비판을 받았다. 메모리얼 슬론 케터링 암 센터(Memorial Sloan Kettering Cancer Center)의 후향적 연구에서는 EBRT만 단독으로 86.4Gy로 받은 환자와 EBRT와 결합된 HDR 근접 치료를 받은 환자를 비교했습니다. HDR 근접 치료를 추가하여 선량을 증량하면 초고선량 EBRT와 비교하여 전립선암 치료에서 PSA 무재발 생존율이 향상되었으며 다변량 분석에서 위험군과 무관하며 중간 위험 환자에게 가장 큰 이점이 있었습니다. 마지막으로 문헌에 대한 체계적인 검토를 통해 EBRT 단독, EBRT와 LDR, HDR과 EBRT의 결과를 비교했습니다. 이 연구는 외부 빔 방사선 요법과 HDR 근접 요법의 조합이 우수한 생화학적 제어와 전체 생존을 가져온다는 결론을 내렸습니다.

전립선암 세포의 방사선 영향은 일반적으로 선형 2차 방정식을 사용하여 세포 사멸을 모델링할 수 있는 클론생성 세포 생존 곡선을 사용하여 연구되었습니다. 분할 방사선 요법에 대한 종양 및 정상 조직의 선량 반응은 다음 공식에 따라 예측할 수 있습니다. 이 모델을 기반으로 알파/베타 비율을 계산할 수 있어 다양한 용량 및 분획 체계를 비교할 수 있습니다. 알파-베타 비율은 일반적으로 피부, 점막 및 대부분의 종양과 같은 초기 반응 조직의 경우 >10Gy이고 결합 조직 및 근육과 같은 후기 반응 조직의 경우 <5Gy입니다. 최근 증거에 따르면 전립선암은 알파/베타 비율이 낮으며, 이는 전립선암 세포가 더 큰 분획 크기로 전달되는 용량에 더 민감하다는 것을 의미합니다. 또한 전립선암에 대한 알파-베타 비율이 방광 및 직장 점막(가장 중요한 후기 독성이 발생하는 곳)보다 낮기 때문에 더 큰 분획 크기로 치료 효과를 얻을 가능성이 있습니다. 이를 바탕으로 더 높은 용량/분획을 투여함으로써 총 치료 시간을 줄이는 경향이 증가하고 있습니다.

(일차) 최종 설정에서 저위험 및 중간 위험 전립선암 치료를 위한 저분할 요법의 사용을 보고하는 다수의 1상 시험이 있었습니다. 이러한 시험은 우수한 생화학적 제어 및 독성 프로필을 보여줍니다. 동등하게 예상되는 만기 독성을 가진 3개의 점차적으로 저분할된 방사선 요법의 내성과 효능을 탐구한 5개의 기관 협력 I/II상 시험이 최근 초록 형태로 보고되었습니다. 총 307명의 남성이 등록되었고 생화학적 무진행 생존율은 5년에 95%였습니다. 2년차에 보험계리적 직장출혈은 8%였으며 모든 경우가 자발적으로 또는 약간의 개입 후에 해결되었습니다.

74-80Gy 사이의 선량으로 선량을 증량할 때 주의해야 할 점은 현재의 방사선 요법 치료가 매일 2Gy 크기의 분수로 제공되고 치료가 약 2개월 동안 지속된다는 것입니다. 방사선 치료 과정의 연장된 특성은 전립선암 환자가 RT를 선택하지 않는 주된 이유로 인용되었습니다.

고선량 근접 치료와 외부 빔 방사선 치료의 조합이 최근에 발표되었습니다. 이 프로토콜은 15Gy의 단일 HDR 치료에 이어 15분할에서 37.5Gy의 선량으로 EBRT를 사용했습니다. 123명의 환자를 중앙값 45개월 동안 추적 관찰했습니다. 생화학적 무질병 생존율은 95%였으며 2년 전립선 생검은 남성의 4%에서만 양성이었습니다. 또한, 급성 3등급 이상의 GU 독성은 2명의 환자에서만 경험하였고 1명의 환자는 3등급 후기 GU 독성을 나타내었다. 3등급 독성은 방광-전립선 절제술이 필요한 출혈성 방광염이었고; 그러나 환자는 일반적으로 방사선 요법에 대한 금기 사항이며 그의 독성에 기여하는 요인일 수 있는 경피증 및 모세혈관확장증(CREST) ​​증후군 진단을 받았습니다. 직장염으로 구성된 4% 등급 2 GI 독성이 있었습니다. EPIC 도구를 사용하여 환자가 보고한 독성은 치료 후 처음 2년 동안 비뇨, 장 및 성 영역 점수의 감소가 두드러졌지만 중앙 비뇨 및 장 영역 점수는 3년 및 4년에 기준선과 크게 다르지 않았습니다.