看護師の移動プロトコル遵守に対する移動装置の影響 (EMS)

背景 米国における救命救急の費用は推定年間 900 億ドルで、国民総生産の約 1% を占めます。1 この支出は莫大ですが、救命救急医療と人工呼吸器技術の進歩と相まって、計り知れない価値を生み出してきました。集中治療室 (ICU) での死亡率は減少傾向にあります。1 すべての ICU 入院のうち、約 40% は人工呼吸器を必要とし、多くの場合、必要な期間の鎮静と非活動状態が伴います。1 ICU 滞在を生き延びる患者の数は増えていますが、現在の ICU の文化である高度な鎮静と運動不足が、重症患者の完全な回復に悪影響を及ぼしていることが明らかになりつつあります。 1,2 いくつかの研究では、退院後 1 年で重大な障害が発生し、機能状態と健康関連の生活の質が大幅に低下することが示されています。 ICU患者の半数は、持続する疲労、衰弱、機能状態の低下のため仕事に復帰できませんでした。 4 主な原因は、病気、長時間の床上安静、深い鎮静、麻痺剤の使用によってもたらされる長期間の固定状態による筋肉の消耗と筋力低下でした 6。 たった 1 日運動をしないと、筋力が 1 ～ 1.5% 減少すると推定されています。7 重篤な筋神経障害を患った生存者の 94% は、入院から 9 か月後に筋力の有意な臨床的回復を示すことができますが、依然として筋力低下が持続し、重度かつ長期にわたる機能障害を引き起こす可能性のある患者もいます。14,18 不活動の悪影響と闘い、完全な回復を促進するために、一部の病院では、鎮静を減らし、患者が身体的にできるだけ早く段階的なレベルの活動に従事できるようにする、早期移動のルーブリックに基づいたプログラムを導入しています。 初期のモビライゼーションは受動的な可動域訓練から始まり、次に能動的な可動域、つまり座ったり、立ったり、そして最後に歩行へと進みます。 ICU での早期の移動は、筋肉の温存と重篤な疾患の神経障害からの保護において重要な手段として提案されており、それによって長期的な罹患率や身体的衰弱を軽減します。18

人工呼吸器を装着した患者の早期離床が、入院期間、筋肉の状態、患者の全体的な幸福感に大きなプラスの影響を与える可能性があることを示す一連の証拠が増えている。 呼吸不全患者における早期移動の使用は、生理学的に安定し覚醒している患者に適切なモニタリングを実施することで安全であることが証明されています。2 ホプキンスら。早期活動プログラムを実施し、ICU 滞在期間が 3 日間短縮されたことを実証しました。1 モリスら。同様の早期動員プログラムを実施したところ、ICU（6.9日対5.5日、P=0.025）および入院（14.5日対11.2日）での滞在期間が統計的に有意に減少したことが示されました。 日、P=0.006)。さらに、患者 1 人あたりの入院費用が減少するという顕著な傾向がありました (44,302 ドル対 41,142 ドル、P=0.262)。19 シュワイカートら。彼らは、早期離床を受けた患者は退院時に自立した機能状態への復帰率が高いことを実証することができました (59% vs. 35%、P=0.02)。20 これらの研究は、日常的な臨床実践を適切に変更することで、比較的短期間で動員を増加させ、身体機能を改善し、ICU リソースの使用量を削減できることを実証しました。12

残念ながら、早期離床プログラムの実施には大きな障壁が存在します。 これらの障壁の中で最も重要かつ広く浸透しているのは文化、つまり重篤な患者は身体活動に耐えられないという認識です。 しかし、この障壁は、上記の証拠の増加により急速に解消されつつあります。 早期移動の利点が実証されたため、独自の早期移動プロトコルを開発し、その実装を試みる施設が増えています。 しかし、文化の壁を乗り越えると、さらなる障壁が現れます。 したがって、実装は遅く、むらがありました。 複数施設で行われた研究では、急性肺損傷患者のうち ICU で何らかの理学療法を受けたのはわずか 27% であり、治療が行われた日はわずか 6% でした 22。 これらの障壁には、1) 安全性の保証の提供、2) 人員配置モデルへの対応、3) 適切なハードウェアの見つけることが含まれていました。 安全性の保証に関しては、患者の転倒、あるいはライン、栄養チューブやドレナージチューブ、あるいは気管内チューブの意図しない抜去などによる二次的な、動員の過程での患者への危害の可能性についての正当な懸念が存在します。 患者には、全体重を支えるまでの安全な機械的サポートが必要です。 人員配置モデルも重要です。1 人の人工呼吸器を装着した患者を動員するには、患者が歩いている間に医療機器を移動させるために、理学療法士に加えて少なくとも 3 人のスタッフが必要です。11、 21 ベッド数 20 の ICU 内で、特定の日に歩行補助の対象となるのは 2 人の患者だけであり、5 人のメンバーからなる移動チームが 1 日に必要とする時間は 15 分間の時間 4 回だけですが、そのチームを組織するためのロジスティクスは必要です。 ICU スタッフはしばしば法外な行為をします。 最後に、適切なハードウェアを見つけることに関して、歩行中の患者と一緒に医療機器を管理および輸送することは、ローリングポールやカートでは簡単に対処できません。 人工呼吸器を装着した患者の歩行に関する現在の標準的なケアは、患者が車輪付き歩行器につかまり、理学療法士が後ろから歩行ベルトで患者を支え、患者を誘導するために4～5人のスタッフが付き添うというものである。装置を転がして、患者が倒れた場合に「拾える」ように準備してください。

前輪歩行器の代替品として、Rifton Gait Trainer が臨床現場に導入されました。 この装置は、骨盤ハーネスを介して、たとえ歩行中に足を投げ出しても患者の転倒を防ぐ、より優れた固有の安全機能を提供します。 さらに、患者が前方または後方に傾くのを防ぐチェストピースがあり、患者がより簡単に動けるように高いハンドホールドが付いています。 Rifton Gait Trainer は、より優れたハードウェアを通じてより本質的な安全機能を提供することで、上記 3 つの障壁のうち 2 つに対処しており、患者の動員に必要なスタッフの数を減らすことにも役立つ可能性があります。

目的 以下のセクションでは、Rifton Gait Trainer の使用が集中治療室 (ICU) や人工呼吸器依存の重症患者の動員率を改善するかどうかを評価するための、ランダム化非盲検比較臨床試験の 10 週間のパイロット研究について説明します。重要な患者の転帰を改善します。 パイロット研究は、ICU でこの種の研究を行うことの実現可能性とロジスティクスを評価するように設計されています。また、多施設研究のサンプルサイズの計算に使用される、アウトカムの効果の大きさ、反復測定の数、反復測定間の時間、被験者内およびユニット内の相関関係の推定値を取得する手段も提供します。

被験者 約 40 人の被験者が RGT または FWW のいずれかを使用するよう無作為に割り当てられ、登録期間は約 10 週間となります。 患者は、早期移動プロトコルに従って計算された毎日の移動スコアに基づいて歩行資格があるとみなされます。 可動性スコアは、まず意識レベルに基づいて決定されます。 意識のない患者の可動性レベルは最も低いレベル 1 です。意識はあるが RASS スコアが低い (-2) 患者はレベル 2 とみなされます。意識のある患者はレベル 3 または 4 とみなされます。レベル 4 の患者は、次のような患者です。レベル 3 モビリティについて概説されているすべてのアクティビティを習得できることを証明しました。つまり、ベッドサイドにぶら下がったり、立って椅子に回転したりすることができます。 レベル 4 のアクティビティは、廊下を歩くことができるかどうかだけでレベル 3 のアクティビティと区別されます。

インフォームド・コンセントは無作為化の前に行われます。 ランダム化は、患者が 2 日以上人工呼吸器を装着しており、歩行に適した可動性スコアを持っている場合に行われます。 ランダム化は、1:1 の比率で RGT または FWW に割り当てられます。 患者は、CREDIT と呼ばれる Web ベースのシステムを使用してランダム化されます。

データ分析 適格な患者の 60% を登録でき、適格な歩行日数の 90% の記録があり、必要なデータ フィールドの少なくとも 85% が設計どおりに完了していれば、将来の研究は実現可能であると考えられます。 分析は治療の意図に基づいて行われます。つまり、実際にどの歩行器が使用されているかに関係なく、患者はランダムに割り当てられたグループで分析されます。

患者が毎日何回動員されるかという主要評価項目は、患者が毎日動員される回数を従属変数、デバイス、ユニット、日、および相互作用として階層的一般化線形モデルを使用してデバイス間で比較されます。日を独立変数とし、被験者をモデルの変量効果とするデバイス。 ほとんどの場合、結果の定義として 0、1、2 回以上の順序回帰が使用されます。 2 つ以上の出現が少なすぎる場合は、ロジスティック モデルに変換します。 1 つのデバイスが他のデバイスよりも優れている場合、RGT でより高いレベルで動員される確率は、FWW で動員される確率とは大きく異なることが予想されます。 また、時間とデバイスの相互作用についてもテストします。

情報源