Wpływ urządzeń mobilnych na przestrzeganie przez pielęgniarkę protokołów mobilności (EMS)

Kontekst Intensywna opieka kosztuje w Stanach Zjednoczonych szacunkowo 90 miliardów dolarów rocznie, co stanowi około 1% produktu narodowego brutto.1 Chociaż wydatki te są ogromne, wraz z postępem w medycynie intensywnej terapii i technologii wentylacji mechanicznej, przyniosły bezcenne trend malejącej śmiertelności na oddziałach intensywnej terapii (OIOM).1 Spośród wszystkich przyjęć na OIOM około 40% wymaga wentylacji mechanicznej, często z towarzyszącymi niezbędnymi okresami sedacji i bezczynności.1 Chociaż coraz więcej pacjentów przeżywa pobyt na OIT, staje się oczywiste, że nasza obecna kultura intensywnej sedacji i bezczynności na OIOM-ie odbija się na całkowitym wyzdrowieniu krytycznie chorego pacjenta. 1,2 Kilka badań wykazało znaczną niepełnosprawność rok po wypisaniu ze szpitala, a także znaczne pogorszenie stanu funkcjonalnego i jakości życia związanej ze zdrowiem; połowa pacjentów OIOM nie była w stanie wrócić do pracy z powodu uporczywego zmęczenia, osłabienia i złego stanu funkcjonalnego. 4 Główną przyczyną było zanik i osłabienie mięśni, 5 spowodowane długotrwałym unieruchomieniem spowodowanym chorobą, długim leżeniem w łóżku, głęboką sedacją i stosowaniem środków paraliżujących. 6 Szacuje się, że już jeden dzień bezczynności powoduje spadek siły mięśniowej o 1-1,5%.7 Chociaż 94% osób, które przeżyły mioneuropatię w stanie krytycznym, może wykazać kliniczną poprawę siły mięśniowej po 9 miesiącach od pobytu w szpitalu, nadal istnieją pacjenci, u których osłabienie może się utrzymywać, powodując poważne i długotrwałe deficyty czynnościowe.14,18 Aby zwalczyć szkodliwe skutki braku aktywności i poprawić całkowity powrót do zdrowia, niektóre szpitale wprowadziły programy w ramach wczesnej mobilności, w których zmniejsza się sedację, a pacjenci są angażowani w stopniowe poziomy aktywności tak szybko, jak to fizycznie możliwe. Wczesna mobilizacja rozpoczyna się od biernego zakresu ćwiczeń ruchowych, następnie przechodzi do aktywnego zakresu ruchu, siedzenia, stania i wreszcie chodzenia. Wczesna mobilność na OIT została zaproponowana jako kluczowy instrument w zachowaniu mięśni i ochronie przed neuropatią w stanie krytycznym, zmniejszając w ten sposób długoterminową chorobowość i fizyczne osłabienie.18

Istnieje coraz więcej dowodów wskazujących, że wczesna mobilizacja wentylowanych pacjentów może mieć znaczący pozytywny wpływ na długość pobytu, stan mięśni i ogólne samopoczucie pacjenta. Udowodniono, że stosowanie wczesnej mobilności u pacjentów z niewydolnością oddechową jest bezpieczne dzięki wdrożeniu odpowiedniego monitorowania u fizjologicznie stabilnego i przytomnego pacjenta.2 Hopkins i in. wdrożyli program wczesnej aktywności i wykazali skrócenie czasu pobytu na OIT o 3 dni.1 Morrisa i in. wdrożyli podobny program wczesnej mobilizacji, który wykazał statystycznie istotne skrócenie czasu pobytu na OIT (6,9 vs. 5,5 dnia, p=0,025) oraz w szpitalu (14,5 vs. 11,2 dni, P=0,006); ponadto zaobserwowano zauważalną tendencję do zmniejszania kosztów leczenia szpitalnego w przeliczeniu na pacjenta (44 302 USD vs. 41 142 USD, p=0,262).19 Schweikert i in. byli w stanie wykazać, że pacjenci, którzy przeszli wczesną mobilizację, mieli większy wskaźnik powrotu do niezależnego stanu funkcjonalnego przy wypisie ze szpitala (59% vs. 35%, p=0,02).20 Badania te wykazały zdolność do zwiększenia mobilizacji, poprawy sprawności fizycznej i zmniejszenia wykorzystania zasobów OIT w stosunkowo krótkim czasie przy odpowiedniej zmianie rutynowej praktyki klinicznej.12

Niestety, istnieją poważne bariery we wdrażaniu programu wczesnej mobilności. Najbardziej znacząca i wszechobecna z tych barier jest kulturowa - przekonanie, że krytycznie chory pacjent nie może tolerować aktywności fizycznej. Bariera ta jednak szybko znika wraz z rosnącymi dowodami wymienionymi powyżej. Udowodnione korzyści płynące z wczesnej mobilności skłoniły coraz większą liczbę instytucji do opracowania własnych protokołów wczesnej mobilności i prób ich wdrożenia. Po pokonaniu barier kulturowych pojawiają się jednak dodatkowe bariery. W związku z tym wdrażanie było powolne i nierówne. W wieloośrodkowym badaniu tylko 27% pacjentów z ostrym uszkodzeniem płuc otrzymało jakąkolwiek formę fizjoterapii na OIOM-ie, przy czym leczenie odbywało się tylko przez 6% tych dni.22 Bariery te obejmowały: 1) zapewnienie gwarancji bezpieczeństwa, 2) dostosowanie modeli personelu oraz 3) znalezienie odpowiedniego sprzętu. Jeśli chodzi o gwarancje bezpieczeństwa, istnieją uzasadnione obawy dotyczące możliwego uszczerbku na zdrowiu pacjenta w procesie mobilizacji, czy to wtórnego do upadku pacjenta, czy też niezamierzonego usunięcia rurek, rurek do karmienia, drenażu lub rurek dotchawiczych. Pacjent potrzebuje bezpiecznego wsparcia mechanicznego, aż do utrzymania pełnej masy ciała. Istotny jest również model personelu: mobilizacja jednego wentylowanego pacjenta wymaga, oprócz fizjoterapeuty, co najmniej trzech członków personelu do przenoszenia sprzętu medycznego podczas chodzenia pacjenta.11, 21 Chociaż w danym dniu na 20-łóżkowym OIOM tylko dwóch pacjentów może kwalifikować się do wspomaganego chodzenia i wymagałoby to tylko czterech 15-minutowych okresów od 5-osobowego zespołu ruchowego dziennie, logistyka montażu tego zespołu od Personel OIOM jest często wygórowany. Wreszcie, jeśli chodzi o znalezienie odpowiedniego sprzętu, zarządzanie i transport sprzętu medycznego wraz z chodzącym pacjentem nie jest łatwy do rozwiązania za pomocą słupów i wózków na kółkach. Obecny standard opieki nad chodzeniem pacjenta wentylowanego mechanicznie obejmuje chodzik na kółkach trzymany przez pacjenta, pacjenta podpartego pasem chodu trzymanym od tyłu przez fizjoterapeutę oraz 4-5 osób personelu obsługujących pacjenta, którzy prowadzą pacjenta, przetoczyć sprzęt i być gotowym do „podniesienia” w przypadku upadku pacjenta.

Jako alternatywę dla chodzika na przednich kołach, do praktyki klinicznej wprowadzono Rifton Gait Trainer. To urządzenie zapewnia większe nieodłączne funkcje bezpieczeństwa dzięki uprzęży miednicy, która chroni pacjenta przed upadkiem, nawet jeśli jego nogi ulegną omdleniu podczas chodzenia. Ponadto istnieje element na klatkę piersiową, który zapobiega przechylaniu się pacjentów do przodu lub do tyłu, a wyższe uchwyty ułatwiają pacjentom mobilizację. Rifton Gait Trainer rozwiązuje dwie z trzech wyżej wymienionych barier, zapewniając bardziej naturalne funkcje bezpieczeństwa dzięki lepszemu sprzętowi, a także może pomóc zmniejszyć liczbę personelu wymaganego do mobilizacji pacjentów.

Cel Poniższe sekcje opisują 10-tygodniowe badanie pilotażowe dla randomizowanego, kontrolowanego badania klinicznego bez ślepej próby w celu oceny, czy użycie urządzenia Rifton Gait Trainer poprawi częstość mobilizacji krytycznie chorych pacjentów zależnych od respiratora na oddziałach intensywnej terapii (OIOM) i poprawić ważne wyniki leczenia pacjentów. Badanie pilotażowe ma na celu ocenę wykonalności i logistyki przeprowadzenia tego rodzaju badania na OIT; zapewni również środki do uzyskania szacunków wielkości efektów wynikowych, liczby powtórzonych pomiarów, czasu między powtórzonymi pomiarami oraz korelacji wewnątrz podmiotu i jednostki, które zostaną wykorzystane do obliczeń wielkości próby w badaniu wieloośrodkowym.

Pacjenci Około czterdziestu pacjentów zostanie losowo przydzielonych do użycia RGT lub FWW, z zapisami obejmującymi okres około 10 tygodni. Pacjenci zostaną uznani za uprawnionych do poruszania się na podstawie dziennej punktacji mobilności, obliczonej zgodnie z protokołem wczesnej mobilności. Wyniki mobilności są najpierw określane na podstawie poziomu świadomości. Nieprzytomny pacjent ma najniższy poziom mobilności, Poziom 1. Pacjenci, którzy są przytomni, ale mają niski wynik RASS (-2), są uznawani za pacjentów Poziomu 2. Pacjenci przytomni są uznawani za pacjentów Poziomu 3 lub 4. Pacjenci Poziomu 4 to pacjenci, którzy udowodnili, że potrafią opanować wszystkie czynności przewidziane dla mobilności na poziomie 3; to znaczy mogą zwisać przy łóżku, stać i obracać się na krześle. Czynności poziomu 4 są oddzielone od czynności poziomu 3 jedynie możliwością poruszania się po korytarzu.

Świadoma zgoda nastąpi przed randomizacją. Randomizacja nastąpi, gdy pacjenci pozostaną pod respiratorem przez ponad 2 dni i uzyskają wyniki w zakresie mobilności kwalifikujące do chodzenia. Randomizacja zostanie przydzielona w stosunku 1:1 do RGT lub FWW. Pacjenci będą randomizowani przy użyciu internetowego systemu o nazwie CREDIT.

Analiza danych Przyszłe badanie zostanie uznane za wykonalne, jeśli będziemy w stanie zarejestrować 60% kwalifikujących się pacjentów, posiadać zapisy dotyczące 90% kwalifikujących się dni chodzenia, a co najmniej 85% wymaganych pól danych zostanie wypełnionych zgodnie z założeniami. Analiza będzie oparta na zamiarze leczenia; to znaczy, niezależnie od tego, który chodzik jest faktycznie używany, pacjent zostanie przeanalizowany w grupie, do której został losowo przydzielony.

Podstawowa miara wyniku, ile razy pacjent jest mobilizowany każdego dnia, zostanie porównana między urządzeniami przy użyciu hierarchicznego uogólnionego modelu liniowego z liczbą mobilizacji pacjenta każdego dnia jako zmienną zależną, urządzeniem, jednostką i dniem oraz interakcją urządzenie z dniem jako zmiennymi niezależnymi i podmiotem jako efektem losowym w modelu. Najprawdopodobniej regresja porządkowa zostanie zastosowana z 0, 1, 2 lub więcej razy jako definicja wyniku. Jeśli jest zbyt mało wystąpień 2 lub więcej, przekonwertujemy na model logistyczny. Jeśli jedno urządzenie jest lepsze od drugiego, spodziewalibyśmy się, że szanse na mobilizację na wyższym poziomie za pomocą RGT znacznie różnią się od szans na mobilizację za pomocą FWW. Przetestujemy również interakcję urządzenia z czasem.

Źródła