移动设备对移动协议护理依从性的影响 (EMS)

背景 在美国，重症监护每年的费用估计为 900 亿美元，约占国民生产总值的 1%。1 尽管这笔开支巨大，但随着重症监护医学和机械通气技术的进步，它产生了无价的重症监护病房 (ICU) 死亡率下降的趋势。 1 在所有入住 ICU 的患者中，大约 40% 需要机械通气，通常伴随着必要的镇静和不活动期。 1 尽管更多的患者在 ICU 住院期间幸存下来，但很明显，我们目前的重度镇静和不活动的 ICU 文化正在对危重病人的完全康复造成影响。 1,2 多项研究表明，出院一年后会出现严重残疾，功能状态和与健康相关的生活质量也会大幅下降；由于持续的疲劳、虚弱和功能状态不佳，一半的 ICU 患者无法重返工作岗位。 4 主要原因是肌肉萎缩和虚弱，5 原因是疾病导致长时间不动、长时间卧床休息、深度镇静和使用麻痹剂。 6 据估计，仅仅一天不活动就会导致肌肉力量下降 1-1.5%。7 尽管 94% 的重症肌神经病幸存者在住院 9 个月后可以证明肌肉力量有明显的临床恢复，但仍有一些患者的虚弱可能会持续存在，从而导致严重和长期的功能缺陷。 14,18 为了对抗缺乏活动的有害影响并改善完全康复，一些医院在早期活动的标题下制定了计划，其中镇静剂减少，患者在身体上尽可能快地进行渐进式活动。 早期动员从被动运动范围开始，然后发展到主动运动范围，坐着、站着，最后是走路。 ICU 的早期活动已被提议作为保护肌肉和防止危重疾病神经病变的重要工具，从而减少长期发病率和身体衰弱。 18

越来越多的证据表明，通气患者的早期活动可以对住院时间、肌肉状况和患者的整体幸福感产生显着的积极影响。 通过对生理稳定和清醒的患者实施适当的监测，已证明对呼吸衰竭患者进行早期活动是安全的。 2 霍普金斯等人。实施了早期活动计划，并证明 ICU 停留时间缩短了 3 天。 1 莫里斯等人。实施了类似的早期动员计划，显示在 ICU 的住院时间（6.9 天与 5.5 天，P=0.025）以及住院时间（14.5 天与 11.2 天）有统计学意义的显着减少 天，P=0.006）；此外，每名患者的住院费用有显着下降趋势（44,302 美元对 41,142 美元，P=0.262）。 19 Schweikert 等人。能够证明接受过早期活动的患者在出院时恢复独立功能状态的比率更高（59% 对 35%，P=0.02）。20 这些研究表明，通过适当改变常规临床实践，能够在相对较短的时间内增加活动能力、改善身体机能并降低 ICU 资源利用率。 12

不幸的是，早期流动计划的实施存在重大障碍。 这些障碍中最重要和最普遍的是文化——认为危重病人不能忍受身体活动的观念。 然而，随着上述越来越多的证据，这一障碍正在迅速消失。 早期流动性的显着好处促使越来越多的机构制定自己的早期流动协议并尝试实施。 但是，一旦克服了文化障碍，就会出现其他障碍。 因此，实施缓慢且参差不齐。 在一项多中心研究中，只有 27% 的急性肺损伤患者在重症监护病房接受了任何形式的物理治疗，其中只有 6% 接受了治疗。 22 这些障碍涉及：1) 提供安全保证，2) 适应人员配备模型，以及 3) 找到合适的硬件。 关于安全保障，人们担心在移动过程中可能对患者造成伤害，无论是继发于患者跌倒，还是意外移除管线、喂养管或引流管，或气管插管。 患者需要安全的机械支撑，以达到全身重量支撑的程度。 人员配置模式也很关键：动员一名通气患者，除了物理治疗师外，还需要至少三名工作人员在患者行走时移动医疗设备。 11， 21 虽然在特定的一天，在一个有 20 个床位的 ICU 中，只有两名患者可能有资格获得辅助步行，并且每天只需要 5 人移动团队的四次 15 分钟时间，但从ICU 的工作人员通常会让人望而却步。 最后，关于寻找合适的硬件，移动患者旁边的医疗设备的管理和运输不容易通过滚动杆和手推车来解决。 机械通气患者行走的现行护理标准包括：患者扶着轮式助行器，物理治疗师从背后用步态带支撑患者，以及 4-5 名工作人员在场指导患者，滚动设备，并准备好在患者跌倒时“捡起”。

作为前轮助行器的替代品，Rifton 步态训练器已被引入临床实践。 该设备通过骨盆固定带提供更强大的固有安全功能，即使患者的腿在行走时不稳，也能防止患者跌倒。 此外，还有一个胸托可以防止患者向前或向后倾斜，还有更高的扶手可以帮助患者更轻松地活动。 Rifton 步态训练器通过更好的硬件提供更多固有安全功能，解决了上述三个障碍中的两个，它还可能有助于减少动员患者所需的工作人员数量。

目的 以下部分描述了一项为期 10 周的随机非盲对照临床试验的初步研究，以评估使用 Rifton 步态训练器是否会提高重症监护病房 (ICU) 中依赖呼吸机的重症患者活动的发生率以及改善重要的患者结果。 试点研究旨在评估在 ICU 进行此类研究的可行性和后勤工作；它还将提供获得结果效应大小、重复测量的次数、重复测量之间的时间以及受试者内和单位内相关性的估计值的方法，用于多中心研究的样本量计算。

受试者 大约 40 名受试者将被随机分配使用 RGT 或 FWW，登记时间大约为 10 周。 根据 Early Mobility Protocol 计算的每日活动评分，患者将被视为有资格走动。 流动性分数首先根据意识水平确定。 无意识患者的活动水平最低，即 1 级。有意识但 RASS 评分较低 (-2) 的患者被认为是 2 级。有意识的患者被认为是 3 级或 4 级。4 级患者是那些已证明他们可以掌握 3 级机动性概述的所有活动；也就是说，他们可以在床边晃来晃去，也可以站立并转向椅子。 4 级活动与 3 级活动的区别仅在于能够在走廊上行走。

知情同意将在随机化之前发生。 当患者使用呼吸机 > 2 天并且活动能力评分符合行走条件时，将进行随机化。 随机分配将以 1:1 的比例分配给 RGT 或 FWW。 患者将使用名为 CREDIT 的基于网络的系统进行随机分配。

数据分析 如果我们能够招募 60% 的符合条件的患者，记录 90% 的符合条件的步行天数，并且至少 85% 的所需数据字段按设计完成，则未来的研究将被认为是可行的。 分析将基于意向治疗；也就是说，无论实际使用哪种助行器，患者都将在他或她被随机分配到的组中进行分析。

主要结果测量，患者每天动员多少次，将使用分层广义线性模型在设备之间进行比较，患者每天动员的次数作为因变量、设备、单位和天以及交互作用以天为自变量，以受试者为模型中的随机效应的装置。 最有可能的是，序数回归将与 0、1、2 或更多次一起用作结果的定义。 如果 2 或更多的出现次数太少，我们将转换为逻辑模型。 如果一种设备优于另一种设备，我们预计使用 RGT 在更高级别上调动的几率与使用 FWW 调动的几率显着不同。 我们还将测试设备与时间的交互。

来源