Effekter av mobilitetsanordningar på omvårdnads efterlevnad av mobilitetsprotokoll (EMS)

Bakgrund Kritisk vård kostar uppskattningsvis 90 miljarder dollar per år i USA, vilket utgör ungefär 1 % av bruttonationalprodukten.1 Även om dessa utgifter är enorma, tillsammans med framstegen inom intensivvårdsmedicin och mekanisk ventilationsteknik, har de producerat en ovärderlig trend i minskad dödlighet på intensivvårdsavdelningar (ICU).1 Av alla intensivvårdsinläggningar kräver cirka 40 % mekanisk ventilation, ofta med åtföljande nödvändiga perioder av sedering och inaktivitet.1 Även om fler patienter överlever sin intensivvårdsvistelse, börjar det bli uppenbart att vår nuvarande intensivvårdskultur av kraftig sedering och inaktivitet tar ut sin rätt på den kritiskt sjuka patientens fullständiga återhämtning. 1,2 Flera studier har visat på betydande funktionsnedsättning ett år efter utskrivning, såväl som stora försämringar i funktionsstatus och hälsorelaterad livskvalitet; hälften av ICU-patienterna kunde inte återgå till arbetet på grund av ihållande trötthet, svaghet och dålig funktionsstatus. 4 Den främsta orsaken var muskelförtvining och -svaghet5 på grund av den långvariga immobiliseringen som orsakades av sjukdom, lång sängläge, djup sedering och användning av paralytiska medel.6 Det uppskattas att bara en enda dag av inaktivitet gör att muskelstyrkan minskar med 1-1,5%.7 Även om 94 % av de överlevande med myoneuropati vid kritisk sjukdom kan visa en meningsfull klinisk återhämtning av muskelstyrkan 9 månader efter sin sjukhusvistelse, finns det fortfarande vissa patienter vars svaghet kan kvarstå, vilket resulterar i allvarliga och långvariga funktionsnedsättningar.14,18 För att bekämpa de skadliga effekterna av inaktivitet och förbättra fullständig återhämtning har vissa sjukhus inlett program under rubriken tidig rörlighet, där sedering reduceras och patienterna är engagerade i progressiva aktivitetsnivåer så snart som fysiskt möjligt. Tidig mobilisering startar med passiva rörelseomfångsövningar, fortskrider sedan till aktiv rörelseomfång, sittande, stående och, slutligen, gång. Tidig rörlighet på intensivvårdsavdelningen har föreslagits som ett avgörande instrument för att bevara muskler och skydda mot neuropati vid kritisk sjukdom, och därigenom minska långvarig sjuklighet och fysisk försämring.18

Det finns en växande mängd bevis som indikerar att tidig mobilisering av ventilerade patienter kan ha en betydande positiv inverkan på vistelsens längd, muskeltillstånd och patientens övergripande känsla av välbefinnande. Användningen av tidig rörlighet hos patienter med andningssvikt har visat sig vara säker med implementering av korrekt övervakning hos en fysiologiskt stabil och vaken patient.2 Hopkins et al. implementerade ett tidigt aktivitetsprogram och visade en minskning av ICU-vistelsen med 3 dagar.1 Morris et al. implementerade ett liknande tidigt mobiliseringsprogram som visade en statistiskt signifikant minskning av vistelsetiden på ICU (6,9 vs. 5,5 dagar, P=0,025) samt på sjukhuset (14,5 vs. 11,2) dagar, P=0,006); dessutom fanns det en anmärkningsvärd trend mot minskade slutenvårdskostnader per patient (44 302 USD mot 41 142 USD, P=0,262).19 Schweikert et al. kunde påvisa att patienter som hade genomgått tidig mobilisering hade en högre grad av återgång till självständig funktionsstatus vid utskrivning från sjukhus (59 % vs. 35 %, P=0,02).20 Dessa studier har visat förmågan att öka mobiliseringen, förbättra den fysiska funktionen och minska resursutnyttjandet på intensivvårdsavdelningen inom en relativt kort tidsperiod med en lämplig förändring av rutinmässig klinisk praxis.12

Tyvärr finns det betydande hinder för genomförandet av ett program för tidig rörlighet. Den mest betydande och genomgripande av dessa barriärer är kulturell - uppfattningen att den kritiskt sjuka patienten inte kan tolerera fysisk aktivitet. Denna barriär upplöses emellertid snabbt med de växande bevisen som noterats ovan. De påvisade fördelarna med tidig rörlighet har fått ett ökande antal institutioner att utveckla sina egna protokoll för tidig rörlighet och försöka implementera dem. När de kulturella barriärerna väl är övervunna uppstår dock ytterligare barriärer. Implementeringen har alltså varit långsam och fläckig. I en multisite-studie fick endast 27 % av patienterna med akut lungskada någon form av sjukgymnastik på intensivvårdsavdelningen, med behandlingar som endast förekom 6 % av dessa dagar.22 Dessa barriärer innebar: 1) tillhandahållande av säkerhetsgarantier, 2) tillmötesgående personalmodeller och 3) att hitta rätt hårdvara. När det gäller säkerhetsgarantier finns det berättigade farhågor för eventuell skada på patienten under mobiliseringsprocessen, antingen sekundärt till patientfall eller oavsiktligt avlägsnande av ledningar, matnings- eller dräneringsslangar eller endotrakeala tuber. Säkert mekaniskt stöd behövs för patienten, till den grad av stöd för full kroppsvikt. Bemanningsmodellen är också kritisk: mobiliseringen av en ventilerad patient kräver, förutom en sjukgymnast, minst tre anställda för att flytta medicinsk utrustning medan patienten går.11, 21 Även om en viss dag, inom en intensivvårdsavdelning med 20 bäddar, endast två patienter kan kvalificera sig för assisterad gång, och endast skulle behöva fyra 15-minutersperioder från ett 5-medlemmars mobilitetsteam per dag, logistiken med att sammanställa det teamet från ICU-personal är ofta oöverkomliga. Slutligen när det gäller att hitta lämplig hårdvara är hantering och transport av medicinsk utrustning tillsammans med den gående patienten inte lätt att hantera med rullande stolpar och vagnar. Den nuvarande standarden för vård för att gå en mekaniskt ventilerad patient består av en rollator med hjul som patienten hålls fast på, patienten stöds med ett gångbälte bakifrån av en sjukgymnast och 4-5 anställda som är närvarande för att guida patienten, rulla utrustningen och var redo att "plocka upp" om patienten skulle falla.

Som ett alternativ till framhjulsrullatorn har Rifton Gait Trainer introducerats i klinisk praxis. Den här enheten ger större inneboende säkerhetsfunktioner via en bäckensele som hindrar patienten från att falla, även om deras ben skulle ge ut när han går. Dessutom finns det ett bröststycke för att hindra patienter från att tippa framåt eller bakåt, och det finns högre handtag för att hjälpa patienter att mobilisera sig lättare. Rifton Gait Trainer tar itu med två av de tre ovan listade barriärerna genom att tillhandahålla mer inneboende säkerhetsfunktioner genom bättre hårdvara, och den kan också bidra till att minska antalet personal som krävs för att mobilisera patienter.

Syfte Följande avsnitt beskriver en 10-veckors pilotstudie för en randomiserad icke-blind kontrollerad klinisk prövning för att bedöma om användningen av Rifton Gait Trainer kommer att förbättra förekomsten av mobilisering av kritiskt sjuka respiratorberoende patienter på intensivvårdsavdelningar (ICU) och förbättra viktiga patientresultat. Pilotstudien är utformad för att bedöma genomförbarheten och logistiken för att göra en studie av denna karaktär på intensivvårdsavdelningen; Det kommer också att tillhandahålla möjligheter att erhålla uppskattningar av utfallseffektstorlekar, antal upprepade mätningar, tid mellan upprepade mätningar och korrelationer mellan individer och inom enheter, som ska användas för beräkningar av urvalsstorlek för en multicenterstudie.

Ämnen Ungefär fyrtio försökspersoner kommer att randomiseras till att använda antingen RGT eller FWW, med en inskrivning som sträcker sig över en period av cirka 10 veckor. Patienter kommer att bedömas vara berättigade att ambulera baserat på deras dagliga mobilitetspoäng, beräknad enligt Early Mobility Protocol. Mobilitetspoäng bestäms först baserat på medvetandenivå. Den medvetslösa patienten har den lägsta rörlighetsnivån, nivå 1. Patienter som är vid medvetande men har låg RASS-poäng (-2) anses vara nivå 2. Medvetna patienter anses vara nivå 3 eller 4. Nivå 4-patienter är de patienter som har bevisat att de kan bemästra alla aktiviteter som beskrivs för nivå 3-mobilitet; det vill säga de kan dingla vid sängkanten och stå och svänga till en stol. Nivå 4-aktiviteter skiljs från nivå 3-aktiviteter endast genom möjligheten att gå i korridoren.

Informerat samtycke kommer att ske före randomisering. Randomisering kommer att inträffa när patienter har legat på ventilatorn > 2 dagar och har mobilitetspoäng som är kvalificerade för promenader. Randomisering kommer att tilldelas på ett 1:1-förhållande till antingen RGT eller FWW. Patienterna kommer att randomiseras med hjälp av ett webbaserat system som kallas CREDIT.

Dataanalys En framtida studie kommer att anses möjlig om vi kan registrera 60 % av de berättigade patienterna, har journaler för 90 % av de berättigade ambuleringsdagarna och minst 85 % av de obligatoriska datafälten är ifyllda enligt planerna. Analysen kommer att baseras på intention-to-treat; det vill säga, oavsett vilken rollator som faktiskt används kommer patienten att analyseras i gruppen som han eller hon randomiserades till.

Det primära utfallsmåttet, hur många gånger patienten mobiliseras varje dag, kommer att jämföras mellan enheter som använder en hierarkisk generaliserad linjär modell med antalet gånger patienten mobiliseras varje dag som beroende variabel, enhet, enhet och dag och en interaktion av enhet med dag som oberoende variabler och subjekt som slumpeffekt i modellen. Mest sannolikt kommer ordinal regression att användas med 0, 1, 2 eller fler gånger som definition av utfallet. Om det är för få förekomster av 2 eller fler kommer vi att konvertera till en logistisk modell. Om den ena enheten är bättre än den andra skulle vi förvänta oss att oddsen för att mobiliseras på en högre nivå med RGT skiljer sig markant från oddsen för att mobiliseras med FWW. Vi kommer också att testa enhetens interaktion med tiden.

Källor