Virkninger af mobilitetsanordninger på sygeplejes overholdelse af mobilitetsprotokoller (EMS)

Baggrund Kritisk pleje koster anslået 90 milliarder dollars om året i USA, hvilket udgør ca. 1 % af bruttonationalproduktet.1 Selvom disse udgifter er enorme, har det sammen med fremskridt inden for intensivmedicin og mekanisk ventilationsteknologi produceret en uvurderlig udgift. tendens i faldende dødelighed på intensiv afdeling (ICU).1 Af alle intensivafdelinger kræver omkring 40 % mekanisk ventilation, ofte med tilhørende nødvendige perioder med sedation og inaktivitet.1 Selvom flere patienter overlever deres intensivophold, er det ved at blive tydeligt, at vores nuværende intensivafdelingskultur med kraftig sedation og inaktivitet tager sit præg på den fuldstændige helbredelse af den kritisk syge patient. 1,2 Adskillige undersøgelser har vist betydelig invaliditet et år efter udskrivelsen, samt store fald i funktionsstatus og sundhedsrelateret livskvalitet; halvdelen af ​​ICU-patienterne var ude af stand til at vende tilbage til arbejdet på grund af vedvarende træthed, svaghed og dårlig funktionsstatus. 4 Den primære bidragyder var muskelsvind og -svaghed5 på grund af den langvarige immobilisering forårsaget af sygdom, langvarig sengeleje, dyb sedation og brug af paralytiske midler.6 Det anslås, at blot en enkelt dag med inaktivitet får muskelstyrken til at falde med 1-1,5 %.7 Selvom 94 % af overlevende med kritisk sygdom myoneuropati kan demonstrere meningsfuld klinisk genopretning af muskelstyrke 9 måneder efter deres hospitalsophold, er der stadig nogle patienter, hvis svaghed kan fortsætte, hvilket resulterer i alvorlige og langvarige funktionelle mangler.14,18 For at bekæmpe de skadelige virkninger af inaktivitet og forbedre fuldstændig restitution har nogle hospitaler indført programmer under rubrikken tidlig mobilitet, hvor sedation reduceres, og patienterne er engageret i progressive aktivitetsniveauer så hurtigt som fysisk muligt. Tidlig mobilisering starter med passive vifte af bevægelsesøvelser, og fortsætter derefter til aktive vifte af bevægelse, siddende, stående og til sidst gang. Tidlig mobilitet på intensivafdelingen er blevet foreslået som et afgørende instrument i muskelbevarelse og beskyttelse mod neuropati af kritisk sygdom, og derved mindske langsigtet sygelighed og fysisk svækkelse.18

Der er en voksende mængde af beviser, der indikerer, at tidlig mobilisering af ventilerede patienter kan have en betydelig positiv indvirkning på opholdets længde, muskeltilstand og patientens generelle følelse af velvære. Brugen af ​​tidlig mobilitet hos patienter med respirationssvigt har vist sig at være sikker med implementering af korrekt overvågning hos en fysiologisk stabil og vågen patient.2 Hopkins et al. implementerede et tidligt aktivitetsprogram og viste et fald i ICU-opholdslængden på 3 dage.1 Morris et al. implementeret et lignende tidligt mobiliseringsprogram, der viste et statistisk signifikant fald i liggetiden på intensivafdelingen (6,9 vs. 5,5 dage, P=0,025) samt på hospitalet (14,5 vs. 11,2) dage, P=0,006); derudover var der en bemærkelsesværdig tendens til faldende indlæggelsesomkostninger pr. patient ($44.302 vs. $41.142, P=0,262).19 Schweikert et al. kunne påvise, at patienter, der havde gennemgået tidlig mobilisering, havde en større tilbagevenden til selvstændig funktionsstatus ved hospitalsudskrivning (59 % vs. 35 %, P=0,02).20 Disse undersøgelser har demonstreret evnen til at øge mobiliseringen, forbedre den fysiske funktion og reducere intensiv ressourceudnyttelse inden for en relativt kort periode med en passende ændring i rutinemæssig klinisk praksis.12

Desværre er der betydelige barrierer for gennemførelsen af ​​et tidligt mobilitetsprogram. Den mest betydningsfulde og gennemgående af disse barrierer er kulturelle - opfattelsen af, at den kritisk syge patient ikke kan tolerere fysisk aktivitet. Denne barriere opløses dog hurtigt med de stigende beviser, der er nævnt ovenfor. De påviste fordele ved tidlig mobilitet har fået et stigende antal institutioner til at udvikle deres egne tidlige mobilitetsprotokoller og forsøge at implementere dem. Når først de kulturelle barrierer er overvundet, opstår der imidlertid yderligere barrierer. Implementeringen har således været langsom og plettet. I et multisite-studie modtog kun 27 % af patienter med akut lungeskade enhver form for fysioterapi på intensivafdelingen, hvor behandlinger kun fandt sted 6 % af disse dage.22 Disse barrierer involverede: 1) at give sikkerhedsgarantier, 2) at imødekomme bemandingsmodeller og 3) at finde den rigtige hardware. Med hensyn til sikkerhedsgarantier er der legitim frygt for mulig skade på patienten i mobiliseringsprocessen, enten sekundært til patientfald eller utilsigtet fjernelse af ledninger, ernærings- eller dræningsrør eller endotracheale rør. Sikker mekanisk støtte er nødvendig for patienten, til punktet af fuld kropsvægt støtte. Bemandingsmodellen er også kritisk: Mobilisering af én ventileret patient kræver, udover en fysioterapeut, mindst tre medarbejdere til at flytte medicinsk udstyr, mens patienten går.11, 21 Selvom der på en given dag inden for en intensivafdeling med 20 senge kan kun to patienter kvalificere sig til assisteret gang, og kun vil kræve fire 15-minutters perioder fra et mobilitetsteam på 5 personer om dagen, er logistikken ved at samle dette team fra ICU-personale er ofte uoverkommelige. Endelig med hensyn til at finde passende hardware, er håndtering og transport af medicinsk udstyr sammen med den gående patient ikke let at løse med rullende stænger og vogne. Den nuværende standard for pleje til at gå en mekanisk ventileret patient består af en rollator på hjul, der holdes på af patienten, patienten understøttes med et gangbælte, der holdes bagfra af en fysioterapeut, og 4-5 ansatte til stede for at vejlede patienten. rulle udstyret, og være klar til at "samle op", hvis patienten falder.

Som et alternativ til den forhjulede rollator er Rifton Gait Trainer blevet introduceret i klinisk praksis. Denne enhed giver større iboende sikkerhedsfunktioner via en bækkensele, der forhindrer patienten i at falde, selvom deres ben skulle give ud under gang. Derudover er der et bryststykke, der forhindrer patienter i at vælte fremad eller bagud, og der er højere håndtag for at hjælpe patienterne med at mobilisere lettere. Rifton Gait Trainer adresserer to af de tre ovennævnte barrierer ved at give mere iboende sikkerhedsfunktioner gennem bedre hardware, og den kan også hjælpe med at reducere antallet af personale, der kræves til at mobilisere patienter.

Formål De følgende afsnit beskriver et 10-ugers pilotstudie for et randomiseret, ikke-blindet kontrolleret klinisk forsøg for at vurdere, om brugen af ​​Rifton Gait Trainer vil forbedre forekomsten af ​​mobilisering af kritisk syge respiratorafhængige patienter på intensivafdelinger (ICU'er) og forbedre vigtige patientresultater. Pilotundersøgelsen er designet til at vurdere gennemførligheden og logistikken ved at lave en undersøgelse af denne art på intensivafdelingen; det vil også give midlerne til at opnå estimater af udfaldseffektstørrelser, antal gentagne målinger, tid mellem gentagne målinger og intra-individ og intra-enhed korrelationer, der skal bruges til stikprøvestørrelsesberegninger for en multicenterundersøgelse.

Emner Omtrent fyrre forsøgspersoner vil blive randomiseret til at bruge enten RGT eller FWW, med tilmelding over en periode på cirka 10 uger. Patienter vil blive anset for at være berettiget til at ambulere baseret på deres daglige mobilitetsscore, som beregnet i henhold til Early Mobility Protocol. Mobilitetsscorer bestemmes først baseret på bevidsthedsniveau. Den bevidstløse patient har det laveste mobilitetsniveau, niveau 1. Patienter, der er ved bevidsthed, men har en lav RASS-score (-2), betragtes som et niveau 2. Bevidste patienter anses for at være niveau 3 eller 4. Niveau 4-patienter er de patienter, der har bevist, at de kan mestre alle de aktiviteter, der er skitseret for niveau 3-mobilitet; det vil sige, at de kan dingle ved sengen og stå og dreje til en stol. Niveau 4-aktiviteter er kun adskilt fra niveau 3-aktiviteter ved evnen til at gå på gangen.

Informeret samtykke vil ske før randomisering. Randomisering vil forekomme, når patienter har været i respirator > 2 dage og har mobilitetsscore, der er kvalificerede til at gå. Randomisering vil blive tildelt i forholdet 1:1 til enten RGT eller FWW. Patienter vil blive randomiseret ved hjælp af et webbaseret system kaldet CREDIT.

Dataanalyse En fremtidig undersøgelse vil blive betragtet som mulig, hvis vi er i stand til at indskrive 60 % af kvalificerede patienter, har registreringer for 90 % af kvalificerede ambulationsdage, og mindst 85 % af de påkrævede datafelter er udfyldt som designet. Analyse vil være baseret på intention-to-treat; det vil sige, at uanset hvilken rollator der rent faktisk anvendes, vil patienten blive analyseret i den gruppe, som han eller hun blev randomiseret til.

Det primære resultatmål, hvor mange gange patienten mobiliseres hver dag, vil blive sammenlignet mellem enheder ved hjælp af en hierarkisk generaliseret lineær model med antallet af gange patienten mobiliseres hver dag som den afhængige variabel, enhed, enhed og dag og en interaktion mellem enhed med dag som de uafhængige variable, og subjekt som tilfældig effekt i modellen. Mest sandsynligt vil ordinal regression blive brugt med 0, 1, 2 eller flere gange som definition af udfald. Hvis der er for få forekomster af 2 eller flere, konverterer vi til en logistisk model. Hvis den ene enhed er bedre end den anden, ville vi forvente, at oddsene for at blive mobiliseret på et højere niveau med RGT er væsentligt forskellige fra oddsene for at blive mobiliseret med FWW. Vi vil også teste for enhedens interaktion med tiden.

Kilder