A mobileszközök hatása a mobilitási protokolloknak való megfelelésre (EMS)

Háttér A kritikus ellátás becslések szerint évi 90 milliárd dollárba kerül az Egyesült Államokban, ami a bruttó nemzeti termék körülbelül 1%-át teszi ki.1 Noha ez a ráfordítás óriási, a kritikus ellátás orvostudományának és a gépi lélegeztetési technológiának köszönhetően felbecsülhetetlen értékű. az intenzív osztályos (ICU) mortalitás csökkenő tendenciája.1 Az intenzív osztályra felvett betegek körülbelül 40%-a igényel gépi lélegeztetést, gyakran a szükséges nyugtatási és inaktivitási időszakokkal együtt. Bár egyre több beteg éli túl intenzív osztályos tartózkodását, nyilvánvalóvá válik, hogy a jelenlegi intenzív szedáció és inaktivitás intenzív osztály-kultúrája megviseli a kritikus állapotú beteg teljes felépülését. 1,2 Számos tanulmány kimutatta, hogy egy évvel a hazabocsátás után jelentős rokkantság, valamint a funkcionális állapot és az egészséggel összefüggő életminőség jelentős romlása; az intenzív osztályos betegek fele nem tudott visszatérni a munkába tartós fáradtság, gyengeség és rossz funkcionális állapot miatt. 4 Ennek elsődleges oka az izomsorvadás és -gyengeség,5 a betegség okozta elhúzódó immobilizáció, a hosszan tartó ágynyugalom, a mély szedáció és a bénító szerek alkalmazása miatt. Becslések szerint mindössze egyetlen nap inaktivitás 1-1,5%-kal csökkenti az izomerőt.7 Bár a kritikus betegségben szenvedő myoneuropathiában túlélők 94%-a kimutathatja, hogy a kórházi tartózkodásuk után 9 hónappal az izomerő jelentős klinikai helyreállt, még mindig vannak olyan betegek, akiknél a gyengeség továbbra is fennáll, ami súlyos és hosszan tartó funkcionális hiányosságokhoz vezet.14,18 Az inaktivitás káros hatásainak leküzdése és a teljes felépülés javítása érdekében egyes kórházak a korai mobilitás címszó alatt programokat indítottak el, amelyek során csökkentik a szedációt, és a betegeket a lehető leghamarabb progresszív szintű tevékenységbe vonják. A korai mobilizáció passzív mozgásterjedelmekkel kezdődik, majd aktív mozgásterjedelemre, ülésre, állásra és végül járásra halad át. Az intenzív osztályon a korai mobilitás kulcsfontosságú eszköze az izmok megőrzésének és a kritikus betegségek neuropátiája elleni védelemnek, ezáltal csökkentve a hosszú távú morbiditást és a fizikai legyengülést.18

Egyre több bizonyíték támasztja alá, hogy a lélegeztetett betegek korai mobilizálása jelentős pozitív hatással lehet a tartózkodás időtartamára, az izmok állapotára és a beteg általános jólétére. A korai mobilitás alkalmazása légzési elégtelenségben szenvedő betegeknél biztonságosnak bizonyult a megfelelő monitorozás végrehajtásával fiziológiailag stabil és ébren lévő betegeknél.2 Hopkins et al. korai tevékenységi programot hajtott végre, és az intenzív osztályon való tartózkodás időtartamának 3 napos csökkenését mutatta ki.1 Morris et al. hasonló korai mobilizációs programot hajtott végre, amely statisztikailag szignifikáns csökkenést mutatott az intenzív osztályon (6,9 vs. 5,5 nap, P=0,025), valamint a kórházban (14,5 vs. 11,2) való tartózkodás időtartamában nap, P=0,006); emellett figyelemre méltó tendencia volt az egy betegre jutó fekvőbeteg-költségek csökkenése felé (44 302 USD vs. 41 142 USD, P=0,262).19 Schweikert et al. be tudták bizonyítani, hogy a korai mobilizáción átesett betegek nagyobb arányban tértek vissza a független funkcionális állapothoz a kórházi elbocsátáskor (59% vs. 35%, p=0,02).20 Ezek a vizsgálatok bebizonyították, hogy a rutin klinikai gyakorlat megfelelő változtatásával viszonylag rövid időn belül képesek növelni a mobilizációt, javítani a fizikai funkciókat és csökkenteni az intenzív osztály erőforrás-kihasználását.12

Sajnos jelentős akadályok állnak a korai mobilitási program megvalósítása előtt. E korlátok közül a legjelentősebb és legáthatóbb a kulturális – az a felfogás, hogy a kritikus állapotú beteg nem tolerálja a fizikai aktivitást. Ez az akadály azonban gyorsan feloldódik a fent említett növekvő bizonyítékokkal. A korai mobilitás bizonyított előnyei egyre több intézményt késztetnek arra, hogy saját korai mobilitási protokollokat dolgozzanak ki és kíséreljék meg azok megvalósítását. A kulturális akadályok leküzdése után azonban további akadályok jelennek meg. Így a megvalósítás lassú és foltos volt. Egy több helyszínen végzett vizsgálatban az akut tüdősérülésben szenvedő betegek mindössze 27%-a kapott bármilyen fizikoterápiát az intenzív osztályon, és ezeknek a napoknak csak 6%-ában került sor a kezelésekre.22 Ezek az akadályok a következőket foglalták magukban: 1) a biztonsági garanciák biztosítása, 2) a személyzeti modellek elhelyezése és 3) a megfelelő hardver megtalálása. Ami a biztonsági garanciákat illeti, jogos a félelem a mobilizálás során a beteget érő esetleges sérülésekkel kapcsolatban, akár a beteg elesése, akár a zsinórok, etető- vagy drénszondák vagy endotracheális szondák véletlen eltávolítása miatt. Biztonságos mechanikai támasztékra van szükség a páciens számára, egészen a teljes testtömeg alátámasztásáig. A személyzeti modell is kritikus: egy lélegeztetett beteg mozgósításához a gyógytornászon kívül legalább három munkatársra van szükség, akik az orvosi felszerelést mozgatják, miközben a beteg sétál.11, 21 Noha egy adott napon egy 20 ágyas intenzív osztályon belül csak két beteg jogosult az asszisztált gyaloglásra, és naponta mindössze négy 15 perces időszakra lenne szükség egy 5 tagú mobilitási csoporttól, a csapat összeállításának logisztikája Az intenzív osztály dolgozói gyakran túlzóak. Végül, ami a megfelelő hardver megtalálását illeti, az orvosi felszerelések kezelése és szállítása a sétáló beteg mellett nem könnyen megoldható gördülőrudakkal és kocsikkal. A gépi lélegeztetéssel járó beteg jártatásának jelenlegi színvonala a beteg által tartott kerekes járólapból, a beteget egy gyógytornász által hátulról tartott járószalagból, valamint 4-5 személyzetből áll, akik irányítják a beteget. tekerd fel a berendezést, és állj készen arra, hogy "felvegye", ha a beteg leesik.

Az elsőkerekes sétáló alternatívájaként a Rifton Gait Trainer bekerült a klinikai gyakorlatba. Ez az eszköz nagyobb biztonsági funkciókat kínál a medenceheveder révén, amely megóvja a pácienst a leeséstől, még akkor sem, ha járás közben a lába kimerül. Ezenkívül van egy mellkas, amely megakadályozza, hogy a betegek előre vagy hátra billenjenek, és magasabb kapaszkodók is segítik a betegek könnyebb mozgását. A Rifton Gait Trainer a fent felsorolt ​​három akadály közül kettőt küszöböl ki azáltal, hogy jobb hardverrel több belső biztonsági funkciót biztosít, és segíthet csökkenteni a betegek mobilizálásához szükséges személyzet számát.

Cél A következő szakaszok egy 10 hetes kísérleti vizsgálatot írnak le egy randomizált, nem vak, kontrollált klinikai vizsgálathoz annak felmérésére, hogy a Rifton Gait Trainer használata javítja-e a kritikus állapotú, lélegeztetőgéptől függő betegek mobilizálásának gyakoriságát az intenzív osztályokon (ICU) és javítja a betegek fontos eredményeit. A kísérleti tanulmány célja, hogy felmérje egy ilyen jellegű tanulmány elkészítésének megvalósíthatóságát és logisztikáját az intenzív osztályon; eszközöket is biztosít az eredményhatások méretére, az ismételt mérések számára, az ismételt mérések közötti időre, valamint az alanyon belüli és az egységen belüli összefüggésekre vonatkozó becslések megszerzésére, amelyeket egy többközpontú vizsgálat mintanagyságának számításához kell használni.

Alanyok Körülbelül negyven alanyt véletlenszerűen választanak ki az RGT vagy az FWW használatára, a beiratkozás körülbelül 10 hetes időszakot ölel fel. A betegek a korai mobilitási protokoll szerint számított napi mobilitási pontszámuk alapján jogosultak az ambulanciára. A mobilitási pontszámokat először a tudatszint alapján határozzák meg. Az eszméletlen beteg mobilitási szintje a legalacsonyabb, 1. szint. Az eszméleténél lévő, de alacsony RASS-pontszámmal (-2) rendelkező betegek 2. szintűnek minősülnek. Az eszméleténél lévő betegek a 3. vagy 4. szintűek. A 4. szintű betegek azok, akik bebizonyították, hogy képesek elsajátítani a 3. szintű mobilitáshoz vázolt összes tevékenységet; vagyis az ágy mellett lóghatnak, állhatnak, és egy székhez fordulhatnak. A 4. szintű tevékenységeket csak a folyosón való járás képessége választja el a 3. szintű tevékenységektől.

A tájékoztatáson alapuló beleegyezés a véletlenszerű besorolás előtt történik. Randomizálásra akkor kerül sor, ha a betegek több mint 2 napja vannak a lélegeztetőgépen, és a mobilitási pontszámuk alkalmas a járásra. A véletlenszerűsítés 1:1 arányban lesz hozzárendelve az RGT-hez vagy az FWW-hez. A betegek véletlenszerű besorolása a CREDIT nevű webalapú rendszer segítségével történik.

Adatelemzés Egy jövőbeli vizsgálat akkor tekinthető megvalósíthatónak, ha a jogosult betegek 60%-át be tudjuk vonni, a jogosult ambuláns napok 90%-áról rendelkezünk feljegyzésekkel, és a szükséges adatmezők legalább 85%-a tervszerűen kitöltve van. Az elemzés a kezelési szándékon fog alapulni; azaz függetlenül attól, hogy ténylegesen melyik sétálót használják, a pácienst abban a csoportban elemzik, amelybe véletlenszerűen besorolták.

Az elsődleges kimeneti mérőszámot, azaz, hogy a pácienst naponta hányszor mobilizálják, összehasonlítják az eszközök között egy hierarchikus általánosított lineáris modell segítségével azzal, hogy a beteg naponta hányszor mobilizálódik, mint függő változó, eszköz, egység és nap, valamint a eszköz, amelynek független változója a nap, és a modell véletlenszerű hatása az alany. Valószínűleg az ordinális regressziót használjuk 0, 1, 2 vagy több alkalommal az eredmény meghatározásaként. Ha túl kevés a 2 vagy több előfordulás, akkor logisztikus modellre konvertálunk. Ha az egyik eszköz jobb, mint a másik, akkor arra számíthatunk, hogy az RGT-vel magasabb szinten mobilizálják az esélyt, mint az FWW-vel. Megvizsgáljuk az eszköz és az idő közötti kölcsönhatást is.

Források