Effetti dei dispositivi di mobilità sulla conformità infermieristica ai protocolli di mobilità (EMS)

Contesto L'assistenza critica costa circa 90 miliardi di dollari all'anno negli Stati Uniti, pari a circa l'1% del prodotto nazionale lordo.1 Sebbene questa spesa sia enorme, insieme ai progressi nella medicina dell'assistenza critica e nella tecnologia della ventilazione meccanica, ha prodotto tendenza alla diminuzione della mortalità in unità di terapia intensiva (ICU).1 Di tutti i ricoveri in terapia intensiva, circa il 40% richiede ventilazione meccanica, spesso accompagnata da periodi necessari di sedazione e inattività.1 Sebbene più pazienti stiano sopravvivendo alla loro degenza in terapia intensiva, sta diventando evidente che la nostra attuale cultura in terapia intensiva di pesante sedazione e inattività sta mettendo a dura prova il completo recupero del paziente critico. 1,2 Diversi studi hanno mostrato una significativa disabilità un anno dopo la dimissione, così come importanti riduzioni dello stato funzionale e della qualità della vita correlata alla salute; la metà dei pazienti in terapia intensiva non è stata in grado di tornare al lavoro a causa di affaticamento persistente, debolezza e scarso stato funzionale. 4 Il contributo principale è stato l'atrofia muscolare e la debolezza,5 a causa dell'immobilizzazione prolungata provocata dalla malattia, dal lungo riposo a letto, dalla sedazione profonda e dall'uso di agenti paralizzanti.6 Si stima che un solo giorno di inattività faccia diminuire la forza muscolare dell'1-1,5%.7 Sebbene il 94% dei sopravvissuti con mioneuropatia da malattia critica possa dimostrare un recupero clinico significativo della forza muscolare a 9 mesi dalla degenza ospedaliera, ci sono ancora alcuni pazienti la cui debolezza può persistere, con conseguente deficit funzionale grave e prolungato.14,18 Per combattere gli effetti deleteri dell'inattività e migliorare il recupero completo, alcuni ospedali hanno istituito programmi nell'ambito della mobilità precoce, in cui la sedazione è ridotta ei pazienti sono impegnati in livelli progressivi di attività non appena fisicamente possibile. La mobilizzazione precoce inizia con esercizi di mobilità passiva, quindi progredisce verso la mobilità attiva, seduti, in piedi e, infine, camminando. La mobilità precoce in terapia intensiva è stata proposta come uno strumento cruciale nella conservazione dei muscoli e nella protezione dalla neuropatia delle malattie critiche, riducendo così la morbilità a lungo termine e la debilitazione fisica.18

Esiste un numero crescente di evidenze che indicano che la mobilizzazione precoce dei pazienti ventilati può avere un impatto positivo significativo sulla durata della degenza, sulla condizione muscolare e sul senso generale di benessere del paziente. L'uso della mobilità precoce nei pazienti con insufficienza respiratoria si è dimostrato sicuro con l'implementazione di un adeguato monitoraggio in un paziente fisiologicamente stabile e sveglio.2 Hopkins et al. implementato un programma di attività precoce e dimostrato un calo della durata della degenza in terapia intensiva di 3 giorni.1 Morris et al. implementato un programma di mobilizzazione precoce simile che ha mostrato una diminuzione statisticamente significativa della durata della degenza in terapia intensiva (6,9 vs. 5,5 giorni, P=0,025) e in ospedale (14,5 vs. 11,2 giorni) giorni, P=0,006); inoltre, c'è stata una notevole tendenza verso una riduzione del costo ospedaliero per paziente ($ 44.302 vs. $ 41.142, P=0,262).19 Schweikert et al. sono stati in grado di dimostrare che i pazienti sottoposti a mobilizzazione precoce avevano un tasso maggiore di ritorno allo stato funzionale indipendente alla dimissione dall'ospedale (59% vs. 35%, P=0,02).20 Questi studi hanno dimostrato la capacità di aumentare la mobilizzazione, migliorare la funzione fisica e ridurre l'utilizzo delle risorse di terapia intensiva in un periodo di tempo relativamente breve con un cambiamento appropriato nella pratica clinica di routine.12

Sfortunatamente, esistono ostacoli significativi all'attuazione di un programma di mobilità precoce. La più significativa e pervasiva di queste barriere è culturale: la percezione che il paziente in condizioni critiche non possa tollerare l'attività fisica. Questa barriera, tuttavia, si sta rapidamente dissolvendo con le crescenti prove di cui sopra. I vantaggi dimostrati della mobilità precoce hanno spinto un numero crescente di istituti a sviluppare i propri protocolli di mobilità precoce e tentare la loro implementazione. Una volta superate le barriere culturali, tuttavia, compaiono ulteriori barriere. Pertanto, l'attuazione è stata lenta e irregolare. In uno studio multicentrico, solo il 27% dei pazienti con danno polmonare acuto ha ricevuto qualsiasi forma di terapia fisica in terapia intensiva, con trattamenti che si sono verificati solo nel 6% di quei giorni.22 Queste barriere comportavano: 1) fornire garanzie di sicurezza, 2) accogliere modelli di personale e 3) trovare l'hardware giusto. Per quanto riguarda le garanzie di sicurezza, esistono legittimi timori riguardo a possibili danni al paziente durante il processo di mobilizzazione, secondari a cadute del paziente o alla rimozione involontaria di linee, tubi di alimentazione o drenaggio o tubi endotracheali. È necessario un supporto meccanico sicuro per il paziente, fino al punto di sostenere tutto il peso corporeo. Anche il modello del personale è fondamentale: la mobilizzazione di un paziente ventilato richiede, oltre a un fisioterapista, almeno tre membri del personale per spostare l'attrezzatura medica mentre il paziente cammina.11, 21 Sebbene in un dato giorno, all'interno di un'unità di terapia intensiva da 20 posti letto, solo due pazienti potrebbero qualificarsi per la deambulazione assistita e richiederebbero solo quattro periodi di 15 minuti al giorno da parte di un team di mobilità di 5 membri, la logistica per assemblare tale team dal Il personale di terapia intensiva è spesso proibitivo. Infine, per quanto riguarda la ricerca di hardware adeguato, la gestione e il trasporto di attrezzature mediche a fianco del paziente che cammina non è facilmente affrontabile con carrelli e pali rotanti. L'attuale standard di cura per la deambulazione di un paziente ventilato meccanicamente consiste in un deambulatore su ruote tenuto dal paziente, il paziente sostenuto da una cintura per la deambulazione tenuta da dietro da un fisioterapista e 4-5 persone del personale presenti per guidare il paziente, arrotolare l'attrezzatura ed essere pronti a "raccogliere" in caso di caduta del paziente.

In alternativa al deambulatore a ruote anteriori, è stato introdotto nella pratica clinica il Rifton Gait Trainer. Questo dispositivo offre maggiori caratteristiche di sicurezza intrinseca tramite un'imbracatura pelvica che impedisce al paziente di cadere, anche se le gambe dovessero cedere mentre cammina. Inoltre, è presente una parte toracica per evitare che i pazienti si ribaltino in avanti o all'indietro e ci sono appigli più alti per aiutare i pazienti a mobilizzarsi più facilmente. Il Rifton Gait Trainer affronta due delle tre barriere sopra elencate fornendo caratteristiche di sicurezza più intrinseche attraverso un hardware migliore e può anche aiutare a ridurre il numero di personale necessario per mobilizzare i pazienti.

Scopo Le seguenti sezioni descrivono uno studio pilota di 10 settimane per uno studio clinico controllato randomizzato non in cieco per valutare se l'uso del Rifton Gait Trainer migliorerà l'incidenza della mobilizzazione di pazienti critici dipendenti dal ventilatore nelle unità di terapia intensiva (ICU) e migliorare i risultati importanti del paziente. Lo studio pilota è progettato per valutare la fattibilità e la logistica di condurre uno studio di questa natura in terapia intensiva; fornirà inoltre i mezzi per ottenere stime delle dimensioni dell'effetto del risultato, del numero di misure ripetute, del tempo tra misure ripetute e delle correlazioni intra-soggetto e intra-unità, da utilizzare per i calcoli delle dimensioni del campione per uno studio multicentrico.

Soggetti Circa quaranta soggetti saranno randomizzati per utilizzare l'RGT o l'FWW, con un periodo di arruolamento di circa 10 settimane. I pazienti saranno ritenuti idonei a deambulare in base al loro punteggio di mobilità giornaliera, calcolato in base al Protocollo di mobilità precoce. I punteggi di mobilità vengono prima determinati in base al livello di coscienza. Il paziente incosciente ha il livello di mobilità più basso, Livello 1. I pazienti che sono coscienti ma hanno un punteggio RASS basso (-2) sono considerati di Livello 2. I pazienti coscienti sono considerati di Livello 3 o 4. I pazienti di Livello 4 sono quei pazienti che hanno dimostrato di poter padroneggiare tutte le attività delineate per la mobilità di livello 3; cioè, possono penzolare al capezzale e stare in piedi e ruotare su una sedia. Le attività di livello 4 sono separate dalle attività di livello 3 solo dalla possibilità di camminare nel corridoio.

Il consenso informato avverrà prima della randomizzazione. La randomizzazione si verificherà quando i pazienti sono stati sul ventilatore > 2 giorni e hanno punteggi di mobilità idonei per la deambulazione. La randomizzazione verrà assegnata su un rapporto 1: 1 a RGT o FWW. I pazienti saranno randomizzati utilizzando un sistema basato sul web chiamato CREDIT.

Analisi dei dati Uno studio futuro sarà considerato fattibile se saremo in grado di arruolare il 60% dei pazienti idonei, disporre di registrazioni per il 90% dei giorni di deambulazione idonei e almeno l'85% dei campi dati richiesti sarà completato come previsto. L'analisi sarà basata sull'intenzione di trattare; ovvero, indipendentemente dal deambulatore effettivamente utilizzato, il paziente verrà analizzato nel gruppo a cui è stato randomizzato.

La misura dell'esito primario, quante volte il paziente viene mobilizzato ogni giorno, sarà confrontata tra i dispositivi utilizzando un modello lineare gerarchico generalizzato con il numero di volte in cui il paziente viene mobilizzato ogni giorno come variabile dipendente, dispositivo, unità e giorno e un'interazione di dispositivo con giorno come variabili indipendenti e soggetto come effetto casuale nel modello. Molto probabilmente, la regressione ordinale verrà utilizzata con 0, 1, 2 o più volte come definizione di risultato. Se ci sono troppo poche occorrenze di 2 o più, convertiremo in un modello logistico. Se un dispositivo è migliore dell'altro, ci aspetteremmo che le probabilità di essere mobilitate a un livello superiore con RGT siano significativamente diverse dalle probabilità di essere mobilitate con FWW. Verificheremo anche l'interazione del dispositivo con il tempo.

Fonti