血液透析患者における BCF アクセスの結果 (BCF)

方法 被験者集団：この研究で考慮される被験者は、シカゴ大学の外来腎臓科クリニック、または一次 AVF のために DaVita Dialysis と提携している透析ユニットから紹介された被験者になります。 適格な患者は、移植または血管外科医によってシカゴ大学で評価された患者です。 担当外科医が患者に BCF を試みると判断した場合、これらの患者はこの研究に参加する資格があります。 研究チームは、潜在的な対象について通知されます。

臨床プロトコル: 患者が登録された後、術前検査と精査は外科医の裁量に委ねられます。 OR の時点で、BCF が配置されている場合、検査室は粘度、ヘマトクリット、および ADMA について抽出されます。 治療外科医によって、対象が根底にある病状のために瘻孔の適切な外科的候補ではないことがいつでも決定された場合、対象は研究から除外されます。 吻合作成の前に、頭弓の静脈造影図とドップラーを取得します。 橈側静脈および動脈組織の一部は、切除された量から収集され、以下で説明するように、組織学、サイトカイン、および成長因子に関する将来のアッセイのために保存されるために、ヒト組織研究センターに送られます。 粘度、Hct、および ADMA の血清標本は、アッセイのために氷上で IIT に輸送されます。 その後、患者は、大規模な前向き研究の表 \ref{protocol} に記載されているスケジュールに従って、同じ手順に従って、ドップラー、静脈造影図、および関連する検査をフォローアップします。 ジオメトリ、流量、および全血粘度の臨床的に得られた測定値は、アーチ全体の WSS およびその他の HDP を計算するために使用される CFD モデルへの入力として使用されます。 プロトコル測定の間に狭窄の症状を発症した患者は、診断時に静脈造影検査を受けます。 これらの静脈造影図は標準治療と見なされますが、データは研究分析に使用される場合があります。 さらに、頭静脈および動脈組織の切除された組織サンプルは、アクセスが配置されたとき、および各外科的修正時に取得され、将来の研究のために保管されます。

大規模な研究から 10 人の被験者のサブセットは、1) IVUS を使用した頭弓のより詳細な 3 次元イメージング、および 2) 透析中のドップラーによる血流モニタリングを含むサブ研究に招待されます。 以前に透析治療を受けていない被験者は、このオプションのサブスタディに参加するよう招待されます。 このサブスタディへの参加は、メインスタディへの参加には影響しません。 IVUS イメージングは​​、リモデリング インデックス (RI) が計算される静脈の血管形状とリモデリング特性の 3 次元画像を提供します [26、27]。 詳細な CFD モデリングは、瘻孔挿入の 0 か月後と 24 か月後に、これらの頭弓の再建に対して実行されます。 これにより、頭部弓の IH、リモデリング、および狭窄の進化に関する詳細な前向き研究が可能になります。

小規模研究の同じ 10 人の被験者について、実際の静脈血流は、可能な限り頭弓入口に近い上腕橈側皮静脈のハンドドップラー装置を使用して、血液透析治療中に測定されます。 ドップラー測定値は、300、350、400、および 450 mL/分のダイアライザー血流で得られます。 4 つの血流のそれぞれで 3 つの測定値が取得され、各血流の平均が計算されます。 これらの測定値は、瘻孔挿入後 0、6、12、18、および 24 か月で取得されます。 血液透析中に得られたドップラー データは、CFD モデリングを実行するために、上記で概説した最近の臨床静脈造影図および検査データとともに使用されます。 透析治療中のこのデータは、1) 透析前および透析中の被験者の HDP の違いを定量化し、2) さまざまなダイアライザー流量でのドップラー測定値と CAS の開始との相関関係を求めるために使用されます。 狭窄が形成されると、アーチを通る血流に対する抵抗が変化し、それによって、制御された透析プロセス中にドップラー データで固有の特徴が明らかになるような方法で流量が変化すると予想されます。 この場合、CAS の発症を特定するための追加の監視技術が開発される可能性があります。

病歴と身体: 病歴と身体は、透析へのアクセスに焦点を当てます。 履歴には、カニューレ挿入の種類と問題、カニューレ挿入による痛みのスコア、使用した針のサイズ、および出血の合併症が含まれます。 身体検査には、脈拍、吻合の説明、動脈瘤の証拠、血腫、炎症、浮腫、頭頸部の腫れなど、アクセスの広範な検査が含まれます。

静脈造影: 静脈造影は、同時血流測定で次のように実行されます。 患者は、狭窄（静脈または動脈のいずれか）に向けられた動脈吻合の近くで21ゲージの針でフィステルを穿刺します。 針は 5 フレンチ拡張器に交換され、穿刺部位から右心への流出を含むデジタル減算静脈造影が実行されます。 狭窄は、電子ノギスを使用して測定され、定義されます。 予想される管腔直径の 50% を超える狭小化として定義される重大な血行力学的狭窄は、国際インターベンショナル ラジオロジー学会 [36] の DOQI コンセンサスに従って、バルーン血管形成術で治療されます。 BCF 留置時のベースライン venogram に加えて、venogram には、吻合部の画像と、吻合部から頭弓の入口までの長さの測定値が含まれます。

静脈内超音波検査 (IVUS): 小規模研究の患者のサブセットは、シカゴ大学の心臓カテーテル研究所で上記のように静脈造影を行い、IVUS イメージングを行います。 IVUS カテーテルは静脈造影の後に挿入され、頭弓に沿って事前に設定された間隔で静脈の内膜層と内腔層の断面画像を提供するために、設定された速度でカテーテルを引き戻す間に画像が撮影されます [26 、40]。

ドップラー: ドップラー スペクトル分析は、頭弓に入る前に頭静脈の速度を測定するために、各静脈造影または IVUS の時点で介入放射線科医によって実行されます。 60 度のインソネーション角度での最高収縮期速度 (PSV) は、吻合部とアーチの間の橈側皮静脈の直線部分で、できるだけアーチに近い位置で測定されます。 この位置での速度は、いくつかの心拍サイクルにわたって測定され、平均が計算されます。

全血粘度（ＷＢＶ）、ヘマトクリット、およびＡＤＭＡ：ＷＢＶ、ヘマトクリット、およびＡＤＭＡは、術前または透析前の患者から得られた血清サンプルから測定される。 血液サンプルは、3.2% 緩衝クエン酸ナトリウムで凝固防止され、氷上で IIT に輸送されます。 IIT では、ブルックフィールド プログラマブル DV-II+ コーン プレート粘度計を使用して WBV を測定します。 ＡＤＭＡは、ＥＵＲＯＩＭＵ ＵＳからのＡＤＭＡ ＥＬＩＳＡキットを使用して、またはＨＰＬＣによって測定される。 サンプルはすべての被験者から6か月ごとに収集され、IITで50のアリコートで実行されるように凍結されます。

頭蓋静脈および動脈組織サンプル:

BCF の配置中、吻合中に静脈および動脈組織が切除され、フィステルが作成されます。 組織が静脈と動脈から除去された後、それぞれの小さな部分が除去され、この廃棄された材料から研究のために収集されます. 橈側皮静脈と動脈のサンプルを収集し、組織バンクに保存して、後の研究で光学顕微鏡と電子顕微鏡で確認します。 セクションは、病理学者によって次のようにレビューされます: 一般化された壁の厚さ、線維組織の浸潤、内膜過形成、内皮細胞層の喪失、内弾性板の破壊、壁の石灰化、および赤血球および/または組織球による浸潤を伴う壁の炎症反応. 存在する変化は、CAS によって明らかなように、内膜過形成の発生と相関します。 私たちの仮説は、ベースラインでの内膜過形成の組織病理学的変化は、CASおよびその後の血栓症を発症するための加速コースの発生と相関するというものです。

エンドポイント:被験者の研究への登録のエンドポイントは、被験者が 50% を超える CAS を発症した場合、DaVita 透析プログラムから移行した場合、移植した場合、または死亡した場合に発生します。