Výsledek přístupu BCF u hemodialyzovaných pacientů (BCF)

METODA Populace subjektů: Subjekty ke zvážení ve studii budou ti, kteří byli doporučeni z ambulantní nefrologické kliniky na University of Chicago nebo z dialyzační jednotky přidružené k DaVita Dialysis pro primární AVF. Způsobilí pacienti jsou ti, kteří jsou na Chicagské univerzitě hodnoceni transplantačním nebo cévním chirurgem. Pokud ošetřující chirurg určí, že pacient bude mít pokus o BCF, budou tito pacienti způsobilí k účasti v této studii. Výzkumný tým bude informován o potenciálním předmětu.

Klinický protokol: Po zařazení pacienta budou předoperační laboratoře a vyšetření na uvážení chirurga. V době OR, pokud je umístěn BCF, budou zakresleny laboratoře pro viskozitu, hematokrit a ADMA. Pokud ošetřující chirurg kdykoli určí, že subjekt není vhodným chirurgickým kandidátem na píštěl kvůli základním zdravotním stavům, bude subjekt ze studie vyřazen. Před vytvořením anastomózy bude získán venogram a Dopplerův cefalický oblouk. Z vyříznutého množství bude odebrán segment cefalické žíly a arteriální tkáně a odeslán do Centra pro výzkum lidských tkání, aby byl uchován pro budoucí analýzu histologie, cytokinů a růstových faktorů, jak je diskutováno níže. Vzorky séra pro viskozitu, Hct a ADMA budou přepraveny na ledu do IIT k analýze. Pacient pak podstoupí kontrolní Doppler, venogram a související testy podle stejného postupu podle plánu uvedeného v tabulce \ref{protocol} pro rozsáhlou prospektivní studii. Klinicky získaná měření geometrie, průtoku a viskozity plné krve budou použita jako vstup do CFD modelu, který bude použit k výpočtu WSS a dalších HDP v celém oblouku. Pacientům, u kterých se objeví příznaky stenózy mezi protokolárními měřeními, bude v době diagnózy proveden venogram. Tyto venogramy budou považovány za standardní péči, ačkoli data mohou být použita pro analýzu studie. Kromě toho budou odebrány vzorky tkáně z cefalické žíly a arteriální tkáně při umístění přístupu a při každé chirurgické revizi a uloženy pro budoucí studie.

Podskupina deseti subjektů z rozsáhlé studie bude pozvána do dílčí studie, která bude zahrnovat: 1) podrobnější trojrozměrné zobrazení cefalického oblouku pomocí IVUS a 2) monitorování průtoku krve pomocí Dopplera během dialýzy. Subjekty, které nepodstoupily předchozí dialyzační léčbu, budou pozvány k účasti na této volitelné dílčí studii. Účast v této dílčí studii neovlivní účast v hlavní studii. IVUS zobrazení poskytne trojrozměrný obraz geometrie cévy a remodelačních charakteristik žíly, na základě kterých bude vypočítán index remodelace (RI) [26,27]. Na těchto rekonstrukcích cefalického oblouku bude provedeno podrobné CFD modelování, které bude provedeno 0 a 24 měsíců po zavedení píštěle. To umožní podrobnou prospektivní studii evoluce IH, remodelace a stenózy v cefalickém oblouku.

U stejných deseti subjektů ve studii malého rozsahu bude měřen skutečný venózní průtok krve během hemodialýzy pomocí ručního dopplerovského zařízení v cefalické žíle na horní části paže co nejblíže vstupu do cefalického oblouku. Dopplerovské údaje budou získány při průtoku krve dialyzátorem 300, 350, 400 a 450 ml/min. Při každém ze čtyř průtoků krve se získají tři měření a vypočítá se průměr pro každý průtok krve. Tyto hodnoty se odečítají 0, 6, 12, 18 a 24 měsíců po zavedení píštěle. Dopplerovská data získaná během hemodialýzy budou použita spolu s nedávnými klinickými venogramy a laboratorními daty uvedenými výše k provedení CFD modelování. Tato data během dialyzační léčby budou použita pro 1) kvantifikaci rozdílů v HDP u subjektů před dialýzou a během dialýzy a 2) hledání korelace mezi Dopplerovými hodnotami při různých rychlostech průtoku dialyzátorem a nástupem CAS. Očekává se, že tvorba stenózy by změnila odpor vůči průtoku krve obloukem, čímž by se změnila průtoková rychlost takovým způsobem, že během řízeného dialyzačního procesu bude v dopplerovských datech zřejmý jedinečný podpis. Pokud je tomu tak, pak by mohly být vyvinuty další sledovací techniky pro identifikaci nástupu CAS.

Historie a fyzička: Historie a fyzička bude zaměřena na přístup k dialýze. Anamnéza bude zahrnovat typ a problémy s kanylací, skóre bolesti při kanylaci, velikost použité jehly a krvácivé komplikace. Fyzikální vyšetření bude zahrnovat rozsáhlé vyšetření přístupu včetně pulsu, popisu anastomózy, jakýchkoli známek aneurismů, hematomu, zánětu, edému nebo otoku hlavy a krku.

Venogram: Venogram se provádí následovně se současným měřením průtoku krve. Pacientovi bude píštěl propíchnuta jehlou kalibru 21 v blízkosti arteriální anastomózy směřující ke stenóze (buď venózní nebo arteriální). Jehla bude vyměněna za 5 francouzský dilatátor a bude proveden digitální subtrakční venogram zahrnující výtok z místa vpichu do pravého srdce. Jakákoli stenóza bude změřena pomocí elektronických posuvných měřítek a definována. Jakákoli významná hemodynamická stenóza, definovaná jako větší než 50% zúžení očekávaného průměru lumina, bude léčena balónkovou angioplastikou podle konsenzu DOQI z International Society of Interventional Radiology [36]. Kromě základního venogramu v době umístění BCF bude venogram obsahovat snímek anastomózy a měření délky od anastomózy ke vstupu cefalického oblouku.

Intravenózní ultrazvuk (IVUS): U podskupiny pacientů pro studii malého rozsahu bude proveden venogram, jak je uvedeno výše, a zobrazení IVUS v laboratoři srdeční katetrizace na University of Chicago. IVUS katétr bude vložen po venogramu a snímky budou pořízeny během stahování katétru nastavenou rychlostí, aby byly poskytnuty příčné řezy intimální a lumen vrstvy žíly v předem nastavených intervalech podél cefalického oblouku [26 ,40].

Doppler: Dopplerovská spektrální analýza bude provedena intervenčním radiologem v době každého venogramu nebo IVUS k měření rychlosti v cefalické žíle před vstupem do cefalického oblouku. Špičková systolická rychlost (PSV) při insonačním úhlu 60 stupňů bude měřena v přímé části cefalické žíly mezi anastomózou a obloukem co nejblíže oblouku. Rychlosti v tomto místě budou měřeny během několika srdečních cyklů a vypočítá se průměr.

Viskozita plné krve (WBV), hematokrit a ADMA: WBV, hematokrit a ADMA budou měřeny ze vzorků séra získaných od pacientů před operací nebo před dialýzou. Vzorky krve budou antikoagulovány 3,2% pufrovaným citrátem sodným a transportovány na ledu do IIT. Na IIT bude WBV měřeno pomocí Brookfield Programmable DV-II+ kuželového viskozimetru. ADMA bude měřena pomocí soupravy ADMA ELISA od EUROIMU US nebo pomocí HPLC. Vzorky budou odebírány každých 6 měsíců u všech subjektů a zmraženy, aby byly zpracovány v alikvotech po 50 při IIT.

Vzorky cefalické žíly a arteriální tkáně:

Během umístění BCF se během anastomózy vyřízne žíla a arteriální tkáň, aby se vytvořila píštěl. Poté, co je tkáň odstraněna z žíly a tepny, malá část každé z nich bude odebrána a odebrána pro výzkum z tohoto vyřazeného materiálu. Vzorky cefalické žíly a arterií budou odebrány a uchovány v tkáňové bance pro pozdější kontrolu světelnou a elektronovou mikroskopií v následné studii. Řezy budou zkontrolovány patologem pro: generalizovanou tloušťku stěny, infiltraci fibrózní tkáně, hyperplazii intimy, ztrátu vrstvy endoteliálních buněk, narušení vnitřní elastické laminy, kalcifikaci stěn a zánětlivou reakci ve stěně s infiltrací erytrocyty a/nebo histiocyty . Změny, které jsou přítomny, budou korelovat s rozvojem intimální hyperplazie, jak je zřejmé z CAS. Naší hypotézou je, že histiopatické změny intimální hyperplazie na počátku budou korelovat s rozvojem akcelerovaného průběhu rozvoje CAS a následné trombózy.

Koncový bod: Konečný bod zařazení subjektu do studie nastane, pokud se u něj rozvine CAS větší než 50 %, převedení z dialyzačního programu DaVita, transplantace nebo smrt.