Résultat de l'accès au BCF chez les patients hémodialysés (BCF)

MÉTHODE Population de sujets : les sujets à prendre en compte dans l'étude seront ceux référés par la clinique de néphrologie ambulatoire de l'Université de Chicago ou une unité de dialyse affiliée à DaVita Dialysis pour une FAV primaire. Les patients éligibles sont ceux qui sont évalués à l'Université de Chicago par un chirurgien transplanteur ou vasculaire. Si le chirurgien traitant détermine que le patient aura une tentative de FBC, ces patients seront éligibles pour participer à cette étude. L'équipe de recherche sera informée d'un sujet potentiel.

Protocole clinique : Après l'inscription du patient, les laboratoires préopératoires et le bilan seront à la discrétion du chirurgien. Au moment de la salle d'opération, si un BCF est placé, des laboratoires seront tirés pour la viscosité, l'hématocrite et l'ADMA. S'il est déterminé à tout moment par le chirurgien traitant qu'un sujet n'est pas un candidat chirurgical approprié pour une fistule en raison de conditions médicales sous-jacentes, le sujet sera retiré de l'étude. Une phlébographie et un Doppler de l'arc céphalique seront obtenus avant la création de l'anastomose. Un segment de la veine céphalique et du tissu artériel sera prélevé à partir de la quantité excisée et envoyé au Centre de recherche sur les tissus humains pour être conservé pour un futur dosage de l'histologie, des cytokines et des facteurs de croissance, comme indiqué ci-dessous. Les échantillons de sérum pour la viscosité, Hct et ADMA seront transportés sur glace à l'IIT pour analyse. Le patient aura ensuite un suivi Doppler, phlébographie et tests associés selon la même procédure suivant le calendrier fourni dans le tableau \ref{protocole} pour l'étude prospective à grande échelle. Les mesures cliniquement obtenues de la géométrie, du débit et de la viscosité du sang total seront utilisées comme données d'entrée dans le modèle CFD qui sera utilisé pour calculer le WSS et d'autres HDP tout au long de l'arcade. Les patients qui développent des symptômes de sténose entre les mesures du protocole auront une phlébographie effectuée au moment du diagnostic. Ces phlébographies seront considérées comme la norme de soins, bien que les données puissent être utilisées pour l'analyse de l'étude. De plus, des échantillons de tissus excisés de la veine céphalique et du tissu artériel seront obtenus lors de la mise en place de l'accès et à chaque révision chirurgicale et mis en banque pour de futures études.

Un sous-ensemble de dix sujets de l'étude à grande échelle sera invité pour une sous-étude qui impliquera : 1) une imagerie tridimensionnelle plus détaillée de l'arc céphalique à l'aide d'IVUS, et 2) une surveillance du flux sanguin via Doppler pendant la dialyse. Les sujets qui n'ont pas subi de traitement de dialyse antérieur seront invités à participer à cette sous-étude facultative. La participation à cette sous-étude n'affectera pas la participation à l'étude principale. L'imagerie IVUS fournira une image tridimensionnelle de la géométrie du vaisseau et des caractéristiques de remodelage de la veine sur laquelle l'indice de remodelage (RI) sera calculé [26,27]. Une modélisation CFD détaillée sera effectuée sur ces reconstructions de l'arc céphalique, qui seront réalisées à 0 et 24 mois après l'insertion de la fistule. Cela permettra une étude prospective détaillée de l'évolution de l'IH, du remodelage et de la sténose de l'arc céphalique.

Pour les dix mêmes sujets de l'étude à petite échelle, le débit sanguin veineux réel sera mesuré pendant le traitement d'hémodialyse à l'aide d'un appareil Doppler portatif dans la veine céphalique du bras aussi près que possible de l'entrée de l'arc céphalique. Les lectures Doppler seront obtenues à des débits sanguins du dialyseur de 300, 350, 400 et 450 mL/minute. Trois mesures seront obtenues à chacun des quatre flux sanguins, et la moyenne à chaque flux sanguin sera calculée. Ces lectures seront prises à 0, 6, 12, 18 et 24 mois après l'insertion de la fistule. Les données Doppler obtenues pendant l'hémodialyse seront utilisées avec les phlébographies cliniques récentes et les données de laboratoire décrites ci-dessus pour effectuer la modélisation CFD. Ces données pendant le traitement de dialyse seront utilisées pour 1) quantifier les différences de HDP pour les sujets pré-dialyse et pendant la dialyse, et 2) rechercher une corrélation entre les lectures Doppler aux différents débits du dialyseur et l'apparition du CAS. On s'attend à ce que la formation d'une sténose modifie la résistance au flux sanguin à travers l'arcade, modifiant ainsi le débit de telle manière qu'une signature unique sera apparente dans les données Doppler pendant le processus de dialyse contrôlée. Si tel est le cas, des techniques de surveillance supplémentaires pourraient être développées pour identifier l'apparition d'un SAC.

Antécédents et physique : L'anamnèse et l'examen physique seront axés sur l'accès à la dialyse. L'anamnèse comprendra le type et les problèmes de canulation, le score de douleur avec la canulation, la taille de l'aiguille utilisée et les complications hémorragiques. L'examen physique comprendra un examen approfondi de l'accès, y compris le pouls, la description de l'anastomose, tout signe d'anévrisme, d'hématome, d'inflammation, d'œdème ou de gonflement de la tête et du cou.

Phlébographie : la phlébographie est réalisée comme suit avec des mesures simultanées du débit sanguin. Le patient aura sa fistule ponctionnée avec une aiguille de calibre 21 près de l'anastomose artérielle dirigée vers la sténose (veineuse ou artérielle). L'aiguille sera échangée contre un dilatateur de 5 French et une phlébographie de soustraction numérique englobant l'écoulement du site de ponction vers le cœur droit sera effectuée. Toute sténose sera mesurée à l'aide d'un pied à coulisse électronique et définie. Toute sténose hémodynamique significative, définie comme un rétrécissement supérieur à 50 % du diamètre luminal attendu, sera traitée par angioplastie par ballonnet selon le consensus DOQI de l'International Society of Interventional Radiology [36]. En plus de la phlébographie de base au moment du placement du BCF, la phlébographie comprendra une image de l'anastomose et une mesure de la longueur de l'anastomose à l'entrée de l'arc céphalique.

Échographie intraveineuse (IVUS): Le sous-ensemble de patients pour l'étude à petite échelle subira une phlébographie effectuée comme ci-dessus et une imagerie IVUS dans le laboratoire de cathétérisme cardiaque de l'Université de Chicago. Le cathéter IVUS sera inséré après la phlébographie, et des images seront prises pendant le retrait du cathéter à un rythme défini afin de fournir des images en coupe transversale des couches intimale et lumen de la veine à des intervalles prédéfinis le long de l'arc céphalique [26 ,40].

Doppler : Une analyse spectrale Doppler sera effectuée par un radiologue interventionnel au moment de chaque phlébographie ou IVUS pour mesurer la vitesse dans la veine céphalique avant d'entrer dans l'arc céphalique. La vitesse systolique maximale (PSV) à un angle d'insonation de 60 degrés sera mesurée dans la partie droite de la veine céphalique entre l'anastomose et l'arc aussi près que possible de l'arc. Les vitesses à cet endroit seront mesurées sur plusieurs cycles cardiaques et la moyenne calculée.

Viscosité du sang total (WBV), hématocrite et ADMA : WBV, hématocrite et ADMA seront mesurés à partir d'échantillons de sérum prélevés sur des patients en pré-opératoire ou en pré-dialyse. Les échantillons de sang seront anticoagulés avec du citrate de sodium tamponné à 3,2 % et transportés sur de la glace à l'IIT. À l'IIT, la WBV sera mesurée à l'aide d'un viscosimètre à plaque conique Brookfield Programmable DV-II+. L'ADMA sera mesurée à l'aide d'un kit ADMA ELISA de EUROIMU US ou par HPLC. Les échantillons seront prélevés tous les 6 mois sur tous les sujets et congelés pour être exécutés en aliquotes de 50 à l'IIT.

Échantillons de veine céphalique et de tissu artériel :

Lors de la mise en place du BCF, la veine et le tissu artériel sont excisés lors de l'anastomose pour créer la fistule. Une fois le tissu retiré de la veine et de l'artère, une petite partie de chacun sera retirée et collectée pour la recherche à partir de ce matériau mis au rebut. Les échantillons de veines céphaliques et artérielles seront prélevés et conservés dans une banque de tissus pour un examen ultérieur par microscopie optique et électronique dans une étude ultérieure. Les coupes seront examinées par le pathologiste pour : épaisseur de paroi généralisée, infiltration de tissu fibreux, hyperplasie intimale, perte de couche de cellules endothéliales, perturbation de la lame élastique interne, calcification murale et réaction inflammatoire dans la paroi avec infiltration par des érythrocytes et/ou des histiocytes . Les changements qui sont présents seront corrélés avec le développement de l'hyperplasie intimale comme en témoigne CAS. Notre hypothèse est que les changements histiopathiques de l'hyperplasie intimale au départ seront en corrélation avec le développement d'un cours accéléré pour développer un CAS et une thrombose ultérieure.

Point final : le point final de l'inscription d'un sujet à l'étude se produira s'il développe un CAS supérieur à 50 %, un transfert hors du programme de dialyse DaVita, une transplantation ou un décès.