A BCF hozzáférés eredménye hemodializált betegeknél (BCF)

MÓDSZER Az alanyok populációja: A vizsgálatban figyelembe vett alanyok azok, akiket a Chicagói Egyetem járóbeteg-nefrológiai klinikájáról vagy a DaVita Dialysishez kapcsolódó dialízis osztályról küldtek be elsődleges AVF miatt. A jogosult betegek azok, akiket a Chicagói Egyetemen transzplantációs vagy érsebész értékel. Ha a kezelő sebész megállapítja, hogy a páciens BCF-et kísérel meg, ezek a betegek jogosultak részt venni ebben a vizsgálatban. A kutatócsoport értesítést kap egy lehetséges alanyról.

Klinikai protokoll: A páciens felvételét követően a műtét előtti laboratóriumok és a feldolgozás a sebész belátása szerint történik. Az OR idején, ha BCF-et helyeznek el, a laboratóriumok a viszkozitásra, a hematokritra és az ADMA-ra vonatkoznak. Ha a kezelő sebész bármikor úgy ítéli meg, hogy az alany az alapbetegségek miatt nem alkalmas sebészeti beavatkozásra sipoly kezelésére, az alanyt kivonják a vizsgálatból. Az anasztomózis létrehozása előtt venogramot és Doppler-felvételt készítenek a fejívről. A kimetszett mennyiségből összegyűjtik a fejvéna és az artériás szövet egy szegmensét, és elküldik a Humán Szövetkutató Központba, hogy megőrizzék a későbbi szövettani, citokinek és növekedési faktorok vizsgálatára az alábbiak szerint. A viszkozitásra, Hct-re és ADMA-ra vonatkozó szérummintákat jégen szállítják az IIT-be vizsgálat céljából. Ezután a betegnek nyomon követése Doppler-, venogram- és kapcsolódó teszteket végeznek ugyanazon eljárás szerint, a nagyszabású prospektív vizsgálat \ref{protokoll} táblázatában megadott ütemterv szerint. A geometria, az áramlási sebesség és a teljes vér viszkozitásának klinikailag kapott méréseit felhasználják a CFD-modellhez, amelyet a WSS és más HDP kiszámításához használnak majd az ívben. Azoknál a betegeknél, akiknél szűkület tünetei jelentkeznek a protokoll mérések között, a diagnózis felállításakor venogramot készítenek. Ezeket a venogramokat standard ellátásnak tekintik, bár az adatok felhasználhatók a vizsgálati elemzéshez. Ezen túlmenően a véna feji és az artériás szövetből kimetszett szövetmintákat kell venni, amikor a hozzáférést elhelyezik, és minden műtéti felülvizsgálat alkalmával bankba helyezik a jövőbeni vizsgálatokhoz.

A nagyszabású vizsgálatból tíz alanyból álló alcsoportot hívnak meg egy alvizsgálatra, amely a következőket tartalmazza: 1) a fejboltozat részletesebb háromdimenziós képalkotása IVUS segítségével, és 2) a véráramlás monitorozása Doppler segítségével a dialízis során. Azok az alanyok, akik korábban nem estek át dialíziskezelésen, meghívást kapnak ebbe az opcionális részvizsgálatba. Az ebben az alvizsgálatban való részvétel nem befolyásolja a fő vizsgálatban való részvételt. Az IVUS képalkotás háromdimenziós képet nyújt az ér geometriájáról és a véna átépülési jellemzőiről, amely alapján a remodelling index (RI) kiszámításra kerül [26,27]. Ezeken a fejív-rekonstrukciókon részletes CFD-modellezést végeznek, amelyet a sipoly behelyezése után 0 és 24 hónappal végeznek el. Ez lehetővé teszi az IH evolúciójának, az átépülésnek és a fejboltozat szűkületének részletes prospektív tanulmányozását.

A kisléptékű vizsgálatban ugyanazon tíz alanynál a tényleges vénás véráramlást mérik a hemodialízis kezelés során egy kézi Doppler készülékkel a felkar fejvénában, a lehető legközelebb a fejív bemenetéhez. A Doppler-leolvasásokat a dializátor 300, 350, 400 és 450 ml/perc véráramánál kapjuk. Mind a négy véráramlásnál három mérést kapunk, és minden egyes véráramlásnál kiszámítjuk az átlagot. Ezeket a méréseket 0, 6, 12, 18 és 24 hónappal a sipoly behelyezése után veszik. A hemodialízis során kapott Doppler-adatokat a legutóbbi klinikai venogrammokkal és a fent vázolt laboratóriumi adatokkal együtt a CFD-modellezés elvégzéséhez használjuk fel. Ezeket az adatokat a dialíziskezelés során arra használjuk fel, hogy 1) számszerűsítsük a HDP különbségeit a dialízis előtt és a dialízis alatt, és 2) keressük a korrelációt a különböző dializátor-áramlási sebességeknél mért Doppler-leolvasások és a CAS kezdete között. Várhatóan a szűkület kialakulása megváltoztatja az íven keresztüli véráramlással szembeni ellenállást, ezáltal megváltoztatja az áramlási sebességet oly módon, hogy a Doppler-adatokban egyedi aláírás lesz látható a szabályozott dialízis folyamat során. Ha ez a helyzet, további felügyeleti technikákat lehet kifejleszteni a CAS kezdetének azonosítására.

Történelem és fizikai: Az előzmények és a fizikai a dialízis hozzáférésre összpontosítanak. Az anamnézis tartalmazza a kanülozás típusát és problémáit, a kanülozás okozta fájdalompontszámot, a használt tűméretet és a vérzéses szövődményeket. A fizikális vizsgálat magában foglalja a hozzáférés kiterjedt vizsgálatát, beleértve a pulzust, az anasztomózis leírását, az aneurizma, vérömleny, gyulladás, ödéma vagy a fej és a nyak duzzanatát.

Venogram: A venogramot az alábbiak szerint végezzük egyidejű véráramlás méréssel. A páciens fisztuláját egy 21-es tűvel átszúrják az artériás anasztomózis közelében, és a szűkület felé irányul (akár vénás, akár artériás). A tűt egy 5-ös francia tágítóra cserélik, és digitális kivonásos venogramot készítenek a szúrás helyéről a jobb szív felé történő kiáramlásról. Bármilyen szűkületet elektronikus tolómérővel mérnek és meghatároznak. Bármilyen jelentős hemodinamikai szűkületet, amelyet a várható luminális átmérő 50%-nál nagyobb beszűküléseként határoznak meg, ballonos angioplasztikával kezelnek a Nemzetközi Intervenciós Radiológiai Társaság DOQI konszenzusa szerint [36]. A BCF elhelyezésekor a kiindulási venogramon kívül a venogram tartalmazni fogja az anasztomózis képét és az anasztomózistól a fejbolt bemenetéig terjedő hossz mérését.

Intravénás ultrahang (IVUS): A kisléptékű vizsgálatban részt vevő betegek alcsoportjában a fentiek szerint venogramot és IVUS képalkotást végeznek a Chicagói Egyetem Szívkatéterezési Laboratóriumában. Az IVUS katétert a venogram után helyezik be, és képeket készítenek a katéter beállított sebességgel történő visszahúzásakor, hogy keresztmetszeti képeket készítsenek a véna intimális és lumen rétegéről, előre beállított időközönként a fejbolt mentén [26 ,40].

Doppler: Doppler spektrális analízist egy intervenciós radiológus végez minden venogram vagy IVUS alkalmával, hogy megmérje a fej vénában a sebességet a fejívbe való belépés előtt. A szisztolés csúcssebességet (PSV) 60 fokos besugárzási szögben a fejvéna egyenes részében kell mérni az anasztomózis és az ív között, a lehető legközelebb az ívhez. Ezen a helyen a sebességeket több szívcikluson keresztül mérik, és kiszámítják az átlagot.

A teljes vér viszkozitása (WBV), hematokrit és ADMA: A WBV, a hematokrit és az ADMA mérése a betegek műtét előtt vagy dialízis előtt vett szérummintáiból történik. A vérmintákat 3,2%-os pufferolt nátrium-citráttal antikoagulálják, és jégen szállítják az IIT-be. Az IIT-nél a WBV-t Brookfield programozható DV-II+ kúpos lemezes viszkoziméterrel mérik. Az ADMA mérése az EUROIMU US ADMA ELISA készletével vagy HPLC-vel történik. A mintákat 6 havonta gyűjtik minden alanyról, és lefagyasztják, hogy 50-es aliquot részekben lefussanak az IIT-ben.

A fejvénás és artériás szövetminták:

A BCF elhelyezése során a vénát és az artériás szövetet kivágják az anasztomózis során, hogy létrehozzák a sipolyt. Miután a szövetet eltávolították a vénából és az artériából, mindegyik kis részét eltávolítják, és kutatás céljából összegyűjtik ebből az eldobott anyagból. A fejvénás és artériás mintákat összegyűjtik és egy szövetbankban tárolják későbbi fény- és elektronmikroszkópos felülvizsgálat céljából egy későbbi vizsgálat során. A metszeteket a patológus felülvizsgálja a következők miatt: generalizált falvastagság, rostos szöveti beszűrődés, intima hiperplázia, endothel sejtréteg elvesztése, belső rugalmas lamina károsodása, fali meszesedés és gyulladásos reakció a falban vörösvértestek és/vagy hisztiociták infiltrációjával . A jelenlévő változások korrelálnak az intima hiperplázia kialakulásával, amint azt a CAS mutatja. Hipotézisünk az, hogy az intima hyperplasia hisztiopátiás változásai a kiinduláskor korrelálnak a CAS és az azt követő trombózis felgyorsult lefolyásának kialakulásával.

Végpont: Az alany vizsgálatba való beiratkozásának végpontja akkor következik be, ha 50%-nál nagyobb CAS-t észlel, ha kikerül a DaVita dialízis programból, transzplantáció vagy halál.