Resultat av BCF Access hos hemodialyspatienter (BCF)

METOD Ämnespopulation: Ämnen som ska beaktas i studien kommer att vara de som hänvisas från den polikliniska nefrologiska kliniken vid University of Chicago eller en dialysenhet ansluten till DaVita Dialysis för en primär AVF. Berättigade patienter är de som utvärderas vid University of Chicago av en transplantations- eller vaskulär kirurg. Om den behandlande kirurgen fastställer att patienten kommer att ha ett försök med BCF, kommer dessa patienter att vara berättigade att delta i denna studie. Forskargruppen kommer att meddelas om ett potentiellt ämne.

Kliniskt protokoll: Efter att patienten har skrivits in, kommer preoperativa laborationer och upparbetning att ske efter kirurgens gottfinnande. Vid tidpunkten för operationen, om en BCF placeras, kommer laborationer att dras för viskositet, hematokrit och ADMA. Om det vid något tillfälle fastställs av den behandlande kirurgen att en patient inte är en lämplig kirurgisk kandidat för en fistel på grund av underliggande medicinska tillstånd, kommer patienten att dras ur studien. Ett venogram och doppler av huvudbågen kommer att erhållas innan anastomos skapas. Ett segment av huvudvenen och artärvävnaden kommer att samlas in från den utskurna mängden och skickas till Human Tissue Research Center för att bevaras för framtida analys för histologi, cytokiner och tillväxtfaktorer som diskuteras nedan. Serumproverna för viskositet, Hct och ADMA kommer att transporteras på is till IIT för analys. Patienten kommer sedan att ha uppföljning av Doppler, venogram och associerade tester enligt samma procedur enligt schemat i tabell \ref{protokoll} för den storskaliga prospektiva studien. De kliniskt erhållna mätningarna av geometri, flödeshastighet och helblodsviskositet kommer att användas som input till CFD-modellen som kommer att användas för att beräkna WSS och annan HDP genom hela bågen. Patienter som utvecklar symtom på stenos mellan protokollmätningar kommer att få ett venogram utfört vid tidpunkten för diagnos. Dessa venogram kommer att betraktas som standardvård, även om data kan användas för studieanalys. Dessutom kommer utskurna vävnadsprover av huvudvenen och artärvävnaden att erhållas när åtkomsten placeras och vid varje kirurgisk revision och sparas för framtida studier.

En undergrupp av tio försökspersoner från den storskaliga studien kommer att bjudas in till en delstudie som kommer att involvera: 1) mer detaljerad tredimensionell avbildning av huvudbågen med IVUS, och 2) blodflödesövervakning via Doppler under dialys. Försökspersoner som inte har genomgått tidigare dialysbehandling kommer att bjudas in att delta i denna valfria delstudie. Deltagande i denna delstudie kommer inte att påverka deltagandet i huvudstudien. IVUS-avbildningen kommer att ge en tredimensionell bild av kärlets geometri och ombyggnadsegenskaper hos venen på vilken ombyggnadsindexet (RI) kommer att beräknas [26,27]. Detaljerad CFD-modellering kommer att utföras på dessa huvudbågsrekonstruktioner, som kommer att utföras 0 och 24 månader efter fistelinsättning. Detta kommer att möjliggöra en detaljerad prospektiv studie av utvecklingen av IH, ombyggnad och stenos i huvudbågen.

För samma tio försökspersoner i den småskaliga studien kommer det faktiska venösa blodflödet att mätas under hemodialysbehandling med hjälp av en handhållen dopplerapparat i överarmens cephalic vene så nära cephalic arch-inloppet som möjligt. Doppleravläsningarna kommer att erhållas vid dialysatorblodflöden på 300, 350, 400 och 450 ml/minut. Tre mätningar kommer att erhållas vid vart och ett av fyra blodflöden, och medelvärdet för varje blodflöde beräknas. Dessa avläsningar kommer att göras 0, 6, 12, 18 och 24 månader efter fistelinsättning. Dopplerdata som erhålls under hemodialys kommer att användas tillsammans med nya kliniska venogram och laboratoriedata som beskrivs ovan för att utföra CFD-modellering. Dessa data under dialysbehandling kommer att användas för att 1) ​​kvantifiera skillnaderna i HDP för försökspersoner före dialys och under dialys, och 2) söka en korrelation mellan Doppler-avläsningarna vid de olika dialysatorns flödeshastigheter och början av CAS. Det förväntas att bildandet av stenos skulle förändra motståndet mot blodflödet genom bågen, och därigenom förändra flödeshastigheten på ett sådant sätt att en unik signatur kommer att synas i Dopplerdata under den kontrollerade dialysprocessen. Om så är fallet kan ytterligare övervakningstekniker utvecklas för att identifiera början av CAS.

Historik och fysisk: Historik och fysisk kommer att fokuseras på dialystillgången. Historiken kommer att inkludera typ och problem med kanylering, smärtpoäng med kanylering, använd nålstorlek och blödningskomplikationer. Den fysiska undersökningen kommer att omfatta en omfattande undersökning av åtkomsten inklusive puls, beskrivning av anastomos, eventuella tecken på aneurismer, hematom, inflammation, ödem eller svullnad i huvud och nacke.

Venogram: Venogrammet utförs enligt följande med samtidiga blodflödesmätningar. Patienten kommer att få sin fistel punkterad med en 21-gauge nål nära den arteriella anastomosen riktad mot stenosen (antingen venös eller arteriell). Nålen kommer att bytas ut mot en 5 franska dilator, och ett digitalt subtraktionsvenogram som omfattar utflödet från punkteringsstället till höger hjärta kommer att utföras. Eventuell stenos kommer att mätas med hjälp av elektroniska bromsok och definieras. Varje signifikant hemodynamisk stenos, definierad som mer än 50% avsmalning av den förväntade luminala diametern, kommer att behandlas med ballongangioplastik enligt DOQI konsensus från International Society of Interventional Radiology [36]. Utöver baslinjevenogrammet vid tidpunkten för BCF-placering kommer venogrammet att innehålla en bild av anastomosen och en mätning av längden från anastomosen till inloppet av huvudbågen.

Intravenöst ultraljud (IVUS): Undergruppen av patienter för den småskaliga studien kommer att få ett venogram utfört enligt ovan och IVUS-avbildning i hjärtkateteriseringslaboratoriet vid University of Chicago. IVUS-katetern kommer att föras in efter venogrammet och bilder kommer att tas under tillbakadragning av katetern med en bestämd hastighet för att ge tvärsnittsbilder av venens intima- och lumenlager med förinställda intervall längs cefalbågen [26 40].

Doppler: Dopplerspektralanalys kommer att utföras av en interventionsradiolog vid tidpunkten för varje venogram eller IVUS för att mäta hastigheten i huvudvenen innan den går in i huvudbågen. Den maximala systoliska hastigheten (PSV) vid en 60-graders insonationsvinkel kommer att mätas i den raka delen av den cefaliska venen mellan anastomosen och bågen så nära bågen som möjligt. Hastigheterna på denna plats kommer att mätas över flera hjärtcykler och medelvärdet beräknas.

Helblodsviskositet (WBV), hematokrit och ADMA: WBV, hematokrit och ADMA kommer att mätas från serumprover som erhållits från patienter före operation eller före dialys. Blodprover kommer att antikoaguleras med 3,2 % buffrat natriumcitrat och transporteras på is till IIT. Vid IIT kommer WBV att mätas med en Brookfield Programmerbar DV-II+ konplattviskosimeter. ADMA kommer att mätas med ett ADMA ELISA-kit från EUROIMU US eller med HPLC. Proverna kommer att samlas in var sjätte månad på alla försökspersoner och frysas för att köras i alikvoter om 50 vid IIT.

Prover på kefalven och arteriell vävnad:

Under placeringen av BCF skärs ven och artärvävnad ut under anastomos för att skapa fisteln. Efter att vävnaden har avlägsnats från venen och artären kommer en liten del av varje att tas bort och samlas in för forskning från detta kasserade material. Proverna av huvudvenen och artärerna kommer att samlas in och bevaras i en vävnadsbank för senare granskning med ljus- och elektronmikroskopi i en efterföljande studie. Sektionerna kommer att granskas av patologen för: generaliserad väggtjocklek, fibrös vävnadsinfiltration, intimal hyperplasi, förlust av endotelcellskikt, störning av inre elastisk lamina, mural förkalkning och inflammatorisk reaktion i väggen med infiltration av erytrocyter och/eller histiocyter. . De förändringar som är närvarande kommer att korreleras med utvecklingen av intimal hyperplasi, vilket framgår av CAS. Vår hypotes är att histiopatiska förändringar av intimal hyperplasi vid baslinjen kommer att korrelera med utvecklingen av ett accelererat förlopp för att utveckla CAS och efterföljande trombos.

Slutpunkt: Slutpunkten för en försökspersons registrering i studien kommer att inträffa om de utvecklar CAS på mer än 50 %, överförs från DaVita-dialysprogrammet, transplantation eller dödsfall.