Resultado do acesso ao BCF em pacientes em hemodiálise (BCF)

MÉTODO População de indivíduos: Os indivíduos a serem considerados no estudo serão aqueles encaminhados da clínica de nefrologia ambulatorial da Universidade de Chicago ou de uma unidade de diálise afiliada à DaVita Dialysis para uma FAV primária. Os pacientes elegíveis são aqueles avaliados na Universidade de Chicago por um transplante ou cirurgião vascular. Se o cirurgião assistente determinar que o paciente terá uma tentativa de BCF, esses pacientes serão elegíveis para participar deste estudo. A equipe de pesquisa será notificada sobre um assunto em potencial.

Protocolo Clínico: Após a inscrição do paciente, os exames laboratoriais e exames pré-operatórios ficarão a critério do cirurgião. No momento da sala de cirurgia, se um BCF for colocado, os laboratórios serão coletados para viscosidade, hematócrito e ADMA. Se for determinado a qualquer momento pelo cirurgião assistente que um sujeito não é um candidato cirúrgico adequado para uma fístula devido a condições médicas subjacentes, o sujeito será retirado do estudo. Um venograma e Doppler do arco cefálico serão obtidos antes da criação da anastomose. Um segmento da veia cefálica e tecido arterial será coletado da quantidade excisada e enviado ao Centro de Pesquisa de Tecidos Humanos para ser preservado para futuros ensaios de histologia, citocinas e fatores de crescimento, conforme discutido abaixo. As amostras de soro para viscosidade, Hct e ADMA serão transportadas em gelo para IIT para análise. O paciente terá então Doppler de acompanhamento, venograma e testes associados de acordo com o mesmo procedimento seguindo o cronograma fornecido na tabela \ref{protocolo} para o estudo prospectivo em larga escala. As medições obtidas clinicamente de geometria, taxa de fluxo e viscosidade do sangue total serão usadas como entrada para o modelo CFD que será usado para calcular o WSS e outros HDP em todo o arco. Os pacientes que desenvolverem sintomas de estenose entre as medições do protocolo terão um venograma realizado no momento do diagnóstico. Esses venogramas serão considerados padrão de atendimento, embora os dados possam ser usados ​​para análise do estudo. Além disso, amostras de tecido excisado da veia cefálica e tecido arterial serão obtidas quando o acesso for colocado e em cada revisão cirúrgica e armazenadas para estudos futuros.

Um subconjunto de dez indivíduos do estudo em grande escala será convidado para um subestudo que envolverá: 1) imagens tridimensionais mais detalhadas do arco cefálico usando IVUS e 2) monitoramento do fluxo sanguíneo via Doppler durante a diálise. Os indivíduos que não foram submetidos a tratamento de diálise anterior serão convidados a participar deste subestudo opcional. A participação neste subestudo não afetará a participação no estudo principal. A imagem do IVUS fornecerá uma imagem tridimensional da geometria do vaso e das características de remodelação da veia sobre a qual o índice de remodelação (IR) será calculado [26,27]. A modelagem CFD detalhada será realizada nessas reconstruções do arco cefálico, que serão realizadas em 0 e 24 meses após a inserção da fístula. Isso permitirá um estudo prospectivo detalhado da evolução do HI, remodelamento e estenose no arco cefálico.

Para os mesmos dez indivíduos no estudo de pequena escala, o fluxo sanguíneo venoso real será medido durante o tratamento de hemodiálise usando um dispositivo portátil Doppler na veia cefálica do braço o mais próximo possível da entrada do arco cefálico. As leituras do Doppler serão obtidas nos fluxos sanguíneos do dialisador de 300, 350, 400 e 450 mL/minuto. Três medições serão obtidas em cada um dos quatro fluxos de sangue, e a média de cada fluxo de sangue será calculada. Essas leituras serão feitas 0, 6, 12, 18 e 24 meses após a inserção da fístula. Os dados Doppler obtidos durante a hemodiálise serão usados ​​juntamente com venogramas clínicos recentes e dados laboratoriais descritos acima para realizar a modelagem CFD. Esses dados durante o tratamento de diálise serão usados ​​para 1) quantificar as diferenças no HDP para indivíduos pré-diálise e durante a diálise e 2) buscar uma correlação entre as leituras de Doppler nas várias taxas de fluxo do dialisador e o início do CAS. Espera-se que a formação de estenose altere a resistência ao fluxo sanguíneo através do arco, alterando assim a taxa de fluxo de tal forma que uma assinatura única seja aparente nos dados Doppler durante o processo de diálise controlada. Se for esse o caso, técnicas de vigilância adicionais podem ser desenvolvidas para identificar o início da CAS.

Histórico e Físico: O histórico e o físico serão focados no acesso à diálise. A história incluirá o tipo e os problemas com a canulação, pontuação da dor com a canulação, tamanho da agulha usada e complicações hemorrágicas. O exame físico incluirá um exame extenso do acesso, incluindo pulso, descrição da anastomose, qualquer evidência de aneurismas, hematoma, inflamação, edema ou inchaço da cabeça e pescoço.

Venograma: O venograma é realizado da seguinte forma com medições simultâneas do fluxo sanguíneo. O paciente terá sua fístula puncionada com uma agulha de calibre 21 perto da anastomose arterial direcionada para a estenose (venosa ou arterial). A agulha será trocada por um dilatador de 5 French e será realizada uma venografia por subtração digital abrangendo a saída do local da punção para o coração direito. Qualquer estenose será medida usando paquímetros eletrônicos e definida. Qualquer estenose hemodinâmica significativa, definida como um estreitamento superior a 50% do diâmetro luminal esperado, será tratada com angioplastia com balão de acordo com o consenso DOQI da Sociedade Internacional de Radiologia Intervencionista [36]. Além do venograma de linha de base no momento da colocação do BCF, o venograma incluirá uma imagem da anastomose e uma medida do comprimento da anastomose até a entrada do arco cefálico.

Ultrassom intravenoso (IVUS): O subconjunto de pacientes para o estudo de pequena escala terá um venograma realizado como acima e imagens de IVUS no Laboratório de Cateterismo Cardíaco da Universidade de Chicago. O cateter IVUS será inserido após o venograma e as imagens serão obtidas durante a retração do cateter a uma taxa definida, a fim de fornecer imagens transversais das camadas da íntima e do lúmen da veia em intervalos predefinidos ao longo do arco cefálico [26 ,40].

Doppler: A análise espectral Doppler será realizada por um radiologista intervencionista no momento de cada venograma ou IVUS para medir a velocidade na veia cefálica antes de entrar no arco cefálico. O pico de velocidade sistólica (PSV) em um ângulo de insonação de 60 graus será medido na porção reta da veia cefálica entre a anastomose e o arco o mais próximo possível do arco. As velocidades neste local serão medidas ao longo de vários ciclos cardíacos e a média calculada.

Viscosidade do Sangue Total (WBV), Hematócrito e ADMA: WBV, Hematócrito e ADMA serão medidos a partir de amostras de soro obtidas de pacientes pré-operatórios ou pré-diálise. As amostras de sangue serão anticoaguladas com citrato de sódio tamponado a 3,2% e transportadas em gelo para o IIT. No IIT, a WBV será medida usando um viscosímetro de placa cônica Brookfield programável DV-II+. ADMA será medido usando um kit ADMA ELISA da EUROIMU US ou por HPLC. As amostras serão coletadas a cada 6 meses em todos os indivíduos e congeladas para serem executadas em alíquotas de 50 no IIT.

Amostras de veia cefálica e tecido arterial:

Durante a colocação da veia BCF e o tecido arterial são extirpados durante a anastomose para criar a fístula. Após a retirada do tecido da veia e da artéria uma pequena porção de cada uma será retirada e coletada para pesquisa desse material descartado. As amostras de veia cefálica e arterial serão coletadas e preservadas em banco de tecidos para posterior análise por microscopia de luz e eletrônica em estudo posterior. Os cortes serão revisados ​​pelo patologista quanto a: espessura generalizada da parede, infiltração de tecido fibroso, hiperplasia intimal, perda da camada de células endoteliais, ruptura da lâmina elástica interna, calcificação mural e reação inflamatória na parede com infiltração de eritrócitos e/ou histiocócitos . As alterações presentes serão correlacionadas com o desenvolvimento de hiperplasia intimal evidenciada pelo CAS. Nossa hipótese é que as alterações histiopáticas da hiperplasia intimal na linha de base estarão correlacionadas com o desenvolvimento de um curso acelerado para desenvolver CAS e subsequente trombose.

Ponto final: O ponto final da inscrição de um indivíduo no estudo ocorrerá se ele desenvolver CAS superior a 50%, transferência do programa de diálise DaVita, transplante ou morte.