Результат доступа BCF у пациентов, находящихся на гемодиализе (BCF)

МЕТОД Субъекты: Субъектами для рассмотрения в исследовании будут лица, направленные из амбулаторной нефрологической клиники Чикагского университета или отделения диализа, связанного с DaVita Dialysis, для первичной АВФ. Подходящими пациентами являются те, кого оценивает в Чикагском университете трансплантолог или сосудистый хирург. Если лечащий хирург определит, что у пациента будет попытка BCF, эти пациенты будут иметь право участвовать в этом исследовании. Исследовательская группа будет уведомлена о потенциальном объекте.

Клинический протокол: после того, как пациент будет зарегистрирован, предоперационные лабораторные исследования и обследование будут на усмотрение хирурга. Во время операции, если будет установлен BCF, лаборатория будет проведена для определения вязкости, гематокрита и ADMA. Если в любое время лечащий хирург определит, что субъект не является подходящим кандидатом на операцию по поводу свища из-за сопутствующих заболеваний, субъект будет исключен из исследования. Венограмма и доплер головного мозга будут получены до создания анастомоза. Сегмент мозговой вены и артериальной ткани будет взят из вырезанного количества и отправлен в Центр исследования тканей человека для сохранения для будущего анализа на гистологию, цитокины и факторы роста, как обсуждается ниже. Образцы сыворотки для определения вязкости, Hct и ADMA будут доставлены на льду в ИИТ для анализа. Затем пациенту будет проведена допплерография, венограмма и сопутствующие тесты в соответствии с той же процедурой в соответствии с графиком, приведенным в таблице \ref{протокол} для крупномасштабного проспективного исследования. Клинически полученные измерения геометрии, скорости потока и вязкости цельной крови будут использоваться в качестве входных данных для модели CFD, которая будет использоваться для расчета WSS и других HDP по всей дуге. Пациентам, у которых разовьются симптомы стеноза между протокольными измерениями, во время постановки диагноза будет выполнена венограмма. Эти венограммы будут считаться стандартом медицинской помощи, хотя данные могут быть использованы для анализа исследования. Кроме того, образцы иссеченной ткани головной вены и артериальной ткани будут получены при размещении доступа и при каждой хирургической ревизии и сохранены для будущих исследований.

Подмножество из десяти участников крупномасштабного исследования будет приглашено для дополнительного исследования, которое будет включать: 1) более подробное трехмерное изображение дуги головного мозга с использованием ВСУЗИ и 2) мониторинг кровотока с помощью доплера во время диализа. Субъекты, которые ранее не проходили лечение диализом, будут приглашены для участия в этом необязательном дополнительном исследовании. Участие в этом вспомогательном исследовании не повлияет на участие в основном исследовании. Визуализация ВСУЗИ обеспечит трехмерное изображение геометрии сосуда и характеристик ремоделирования вены, на основе которых будет рассчитываться индекс ремоделирования (RI) [26,27]. Детальное CFD-моделирование будет выполнено для этих реконструкций дуги головного мозга, которые будут выполнены через 0 и 24 месяца после введения фистулы. Это позволит провести подробное проспективное исследование эволюции ИГ, ремоделирования и стеноза в головной дуге.

Для тех же десяти субъектов в небольшом исследовании фактический венозный кровоток будет измеряться во время лечения гемодиализом с использованием ручного допплеровского устройства в головной вене плеча как можно ближе к входу в головную дугу. Доплеровские показания будут получены при потоках крови в диализаторе 300, 350, 400 и 450 мл/мин. Будет получено три измерения для каждого из четырех потоков крови, и рассчитано среднее значение для каждого потока крови. Эти показания будут сняты через 0, 6, 12, 18 и 24 месяца после введения фистулы. Данные доплера, полученные во время гемодиализа, будут использоваться вместе с недавними клиническими венограммами и лабораторными данными, описанными выше, для выполнения моделирования CFD. Эти данные во время лечения диализом будут использоваться для 1) количественной оценки различий в HDP для субъектов до диализа и во время диализа и 2) поиска корреляции между показаниями доплера при различных скоростях потока в диализаторе и началом CAS. Ожидается, что образование стеноза изменит сопротивление кровотоку через дугу, тем самым изменив скорость потока таким образом, что в данных допплерографии во время процесса контролируемого диализа будет очевидна уникальная сигнатура. Если это так, то могут быть разработаны дополнительные методы эпиднадзора для выявления начала САС.

Анамнез и физикальное обследование: Анамнез и физикальное исследование будут сосредоточены на доступе к диализу. Анамнез будет включать тип и проблемы с канюляцией, оценку боли при канюляции, размер использованной иглы и кровотечения. Физикальное обследование будет включать обширное обследование доступа, включая пульс, описание анастомоза, любые признаки аневризм, гематомы, воспаления, отека или припухлости головы и шеи.

Венограмма: Венограмма выполняется следующим образом с одновременным измерением кровотока. Пациенту будет проколота фистула иглой 21 калибра рядом с артериальным анастомозом, направленным к стенозу (венозному или артериальному). Игла будет заменена на расширитель 5 French, и будет выполнена цифровая субтракционная венограмма, охватывающая отток от места пункции к правому сердцу. Любой стеноз будет измерен с использованием электронных штангенциркулей и определен. Любой значительный гемодинамический стеноз, определяемый как более чем 50% сужение ожидаемого диаметра просвета, будет лечиться с помощью баллонной ангиопластики в соответствии с консенсусом DOQI Международного общества интервенционной радиологии [36]. В дополнение к исходной венограмме во время размещения BCF, венограмма будет включать изображение анастомоза и измерение длины от анастомоза до входа в головную дугу.

Внутривенное ультразвуковое исследование (ВСУЗИ): подгруппе пациентов для небольшого исследования будет выполнена венограмма, как указано выше, и визуализация ВСУЗИ в лаборатории катетеризации сердца Чикагского университета. Катетер ВСУЗИ будет вставлен после венограммы, и изображения будут сделаны во время отвода катетера с заданной скоростью, чтобы обеспечить изображения поперечного сечения слоев интимы и просвета вены через заданные интервалы вдоль цефалической дуги [26]. ,40].

Допплер: Доплеровский спектральный анализ будет выполняться интервенционным радиологом во время каждой флебограммы или ВСУЗИ для измерения скорости в головной вене перед входом в головную дугу. Пиковую систолическую скорость (ПСС) при 60-градусном угле инсонации измеряют на прямом участке головной вены между анастомозом и дугой как можно ближе к дуге. Скорости в этом месте будут измерены в течение нескольких сердечных циклов и рассчитано среднее значение.

Вязкость цельной крови (WBV), гематокрит и ADMA: WBV, гематокрит и ADMA будут измеряться в образцах сыворотки, полученных от пациентов до операции или до диализа. Образцы крови будут обработаны антикоагулянтом с помощью 3,2% забуференного цитрата натрия и доставлены на льду в ИИТ. В IIT WBV будет измеряться с помощью вискозиметра Brookfield Programmable DV-II+ с конической пластиной. ADMA будет измеряться с использованием набора ADMA ELISA от EUROIMU US или с помощью ВЭЖХ. Образцы будут собираться каждые 6 месяцев у всех субъектов и замораживаться для обработки аликвотами по 50 штук в ИИТ.

Образцы головной вены и артериальной ткани:

При размещении BCF вена и артериальная ткань иссекаются во время анастомоза для создания фистулы. После того, как ткань будет удалена из вены и артерии, небольшая часть каждой из них будет удалена и собрана для исследования из этого выброшенного материала. Образцы головной вены и артерии будут собраны и сохранены в банке тканей для последующего изучения с помощью световой и электронной микроскопии в последующем исследовании. Срезы будут проверены патологоанатомом на наличие общей толщины стенки, инфильтрации фиброзной ткани, гиперплазии интимы, потери слоя эндотелиальных клеток, нарушения внутренней эластической пластинки, пристеночной кальцификации и воспалительной реакции в стенке с инфильтрацией эритроцитами и/или гистиоцитами. . Имеющиеся изменения будут коррелировать с развитием гиперплазии интимы, что подтверждается CAS. Наша гипотеза состоит в том, что гистиопатические изменения гиперплазии интимы на исходном уровне будут коррелировать с ускоренным течением развития САС и последующим тромбозом.

Конечная точка: Конечная точка включения субъекта в исследование наступит, если у него разовьется CAS более 50%, перевод из программы диализа DaVita, трансплантация или смерть.