Resultado del acceso a BCF en pacientes en hemodiálisis (BCF)

MÉTODO Población de sujetos: Los sujetos a considerar en el estudio serán aquellos remitidos desde la clínica de nefrología ambulatoria de la Universidad de Chicago o una unidad de diálisis afiliada a DaVita Diálisis para una FAV primaria. Los pacientes elegibles son aquellos que son evaluados en la Universidad de Chicago por un trasplante o cirujano vascular. Si el cirujano tratante determina que el paciente tendrá un intento de FBC, estos pacientes serán elegibles para participar en este estudio. El equipo de investigación será notificado de un sujeto potencial.

Protocolo clínico: después de inscribir al paciente, los análisis de laboratorio preoperatorios y el estudio quedarán a discreción del cirujano. En el momento del quirófano, si se coloca un BCF, se extraerán análisis de viscosidad, hematocrito y ADMA. Si el cirujano tratante determina en cualquier momento que un sujeto no es un candidato quirúrgico adecuado para una fístula debido a condiciones médicas subyacentes, el sujeto será retirado del estudio. Se obtendrá un venograma y Doppler del arco cefálico antes de la creación de la anastomosis. Se recolectará un segmento de la vena cefálica y el tejido arterial de la cantidad extirpada y se enviará al Centro de Investigación de Tejidos Humanos para conservarlos para futuros análisis de histología, citocinas y factores de crecimiento, como se explica a continuación. Las muestras de suero para viscosidad, Hct y ADMA se transportarán en hielo al IIT para su análisis. Luego, al paciente se le realizará un Doppler de seguimiento, un venograma y las pruebas asociadas de acuerdo con el mismo procedimiento siguiendo el cronograma proporcionado en la tabla \ref{protocolo} para el estudio prospectivo a gran escala. Las mediciones obtenidas clínicamente de la geometría, el caudal y la viscosidad de la sangre total se utilizarán como datos de entrada para el modelo CFD que se utilizará para calcular el WSS y otros HDP en todo el arco. A los pacientes que desarrollen síntomas de estenosis entre las mediciones del protocolo se les realizará un venograma en el momento del diagnóstico. Estos venogramas se considerarán estándar de atención, aunque los datos pueden usarse para el análisis del estudio. Además, las muestras de tejido extirpado de la vena cefálica y el tejido arterial se obtendrán cuando se coloque el acceso y en cada revisión quirúrgica y se almacenarán para estudios futuros.

Se invitará a un subconjunto de diez sujetos del estudio a gran escala a un subestudio que incluirá: 1) imágenes tridimensionales más detalladas del arco cefálico mediante IVUS, y 2) monitorización del flujo sanguíneo mediante Doppler durante la diálisis. Los sujetos que no se hayan sometido a un tratamiento de diálisis previo serán invitados a participar en este subestudio opcional. La participación en este subestudio no afectará la participación en el estudio principal. Las imágenes IVUS proporcionarán una imagen tridimensional de la geometría del vaso y las características de remodelación de la vena sobre las cuales se calculará el índice de remodelación (IR) [26,27]. Se llevará a cabo un modelado CFD detallado en estas reconstrucciones del arco cefálico, que se realizará a los 0 y 24 meses después de la inserción de la fístula. Esto permitirá un estudio prospectivo detallado de la evolución de los HI, remodelado y estenosis en el arco cefálico.

Para los mismos diez sujetos en el estudio a pequeña escala, el flujo sanguíneo venoso real se medirá durante el tratamiento de hemodiálisis usando un dispositivo Doppler manual en la vena cefálica del brazo superior lo más cerca posible de la entrada del arco cefálico. Las lecturas Doppler se obtendrán con flujos de sangre del dializador de 300, 350, 400 y 450 ml/minuto. Se obtendrán tres mediciones en cada uno de los cuatro flujos de sangre y se calculará el promedio en cada flujo de sangre. Estas lecturas se tomarán a los 0, 6, 12, 18 y 24 meses después de la inserción de la fístula. Los datos Doppler obtenidos durante la hemodiálisis se utilizarán junto con los venogramas clínicos recientes y los datos de laboratorio descritos anteriormente para realizar el modelo CFD. Estos datos durante el tratamiento de diálisis se utilizarán para 1) cuantificar las diferencias en el HDP para sujetos antes de la diálisis y mientras están en diálisis, y 2) buscar una correlación entre las lecturas Doppler en las diversas velocidades de flujo del dializador y el inicio de CAS. Se espera que la formación de estenosis altere la resistencia al flujo sanguíneo a través del arco, alterando así la tasa de flujo de tal manera que una firma única será evidente en los datos Doppler durante el proceso de diálisis controlada. Si este es el caso, entonces se podrían desarrollar técnicas de vigilancia adicionales para identificar el inicio de CAS.

Historia y examen físico: la historia y el examen físico se centrarán en el acceso de diálisis. La historia incluirá el tipo y los problemas con la canulación, la puntuación del dolor con la canulación, el tamaño de la aguja utilizada y las complicaciones hemorrágicas. El examen físico incluirá un examen extenso del acceso, incluido el pulso, la descripción de la anastomosis, cualquier evidencia de aneurismas, hematoma, inflamación, edema o hinchazón de la cabeza y el cuello.

Venograma: El venograma se realiza de la siguiente manera con mediciones simultáneas del flujo sanguíneo. Se perforará la fístula del paciente con una aguja de calibre 21 cerca de la anastomosis arterial dirigida hacia la estenosis (ya sea venosa o arterial). Se cambiará la aguja por un dilatador de 5 French y se realizará un venograma de sustracción digital que abarque el flujo de salida del sitio de punción al corazón derecho. Cualquier estenosis se medirá con calibradores electrónicos y se definirá. Cualquier estenosis hemodinámica significativa, definida como un estrechamiento superior al 50% del diámetro luminal esperado, se tratará con angioplastia con balón según el consenso DOQI de la Sociedad Internacional de Radiología Intervencionista [36]. Además del venograma de referencia en el momento de la colocación del BCF, el venograma incluirá una imagen de la anastomosis y una medición de la longitud desde la anastomosis hasta la entrada del arco cefálico.

Ultrasonido intravenoso (IVUS): al subconjunto de pacientes para el estudio a pequeña escala se le realizará un venograma como se indicó anteriormente y una imagen IVUS en el Laboratorio de cateterismo cardíaco de la Universidad de Chicago. El catéter IVUS se insertará después del venograma y se tomarán imágenes durante la retirada del catéter a una velocidad establecida para proporcionar imágenes transversales de las capas de la íntima y la luz de la vena a intervalos preestablecidos a lo largo del arco cefálico [26 ,40].

Doppler: un radiólogo intervencionista realizará un análisis espectral Doppler en el momento de cada venograma o IVUS para medir la velocidad en la vena cefálica antes de ingresar al arco cefálico. La velocidad sistólica máxima (PSV) en un ángulo de insonación de 60 grados se medirá en la porción recta de la vena cefálica entre la anastomosis y el arco lo más cerca posible del arco. Las velocidades en esta ubicación se medirán durante varios ciclos cardíacos y se calculará el promedio.

Viscosidad de sangre total (WBV), hematocrito y ADMA: WBV, hematocrito y ADMA se medirán a partir de muestras de suero obtenidas de pacientes antes de la operación o antes de la diálisis. Las muestras de sangre se anticoagularán con citrato de sodio tamponado al 3,2 % y se transportarán en hielo al IIT. En el IIT, el WBV se medirá utilizando un viscosímetro de placa cónica Brookfield Programmable DV-II+. ADMA se medirá usando un kit ADMA ELISA de EUROIMU US o por HPLC. Las muestras se recolectarán cada 6 meses en todos los sujetos y se congelarán para analizarlas en alícuotas de 50 en IIT.

Muestras de vena cefálica y tejido arterial:

Durante la colocación de la vena BCF y el tejido arterial se extirpan durante la anastomosis para crear la fístula. Después de que se extraiga el tejido de la vena y la arteria, se extraerá una pequeña porción de cada una y se recolectará para la investigación a partir de este material desechado. Las muestras de vena cefálica y arterial se recogerán y conservarán en un banco de tejidos para su posterior revisión mediante microscopía óptica y electrónica en un estudio posterior. Las secciones serán revisadas por el patólogo en busca de: espesor generalizado de la pared, infiltración de tejido fibroso, hiperplasia de la íntima, pérdida de la capa de células endoteliales, ruptura de la lámina elástica interna, calcificación mural y reacción inflamatoria en la pared con infiltración de eritrocitos y/o histiocitos. . Los cambios que están presentes se correlacionarán con el desarrollo de hiperplasia de la íntima como es evidente por CAS. Nuestra hipótesis es que los cambios histiopáticos de la hiperplasia de la íntima al inicio del estudio se correlacionarán con el desarrollo de un curso acelerado para desarrollar CAS y la trombosis subsiguiente.

Punto final: el punto final de la inscripción de un sujeto en el estudio ocurrirá si desarrolla CAS de más del 50 %, se transfiere fuera del programa de diálisis de DaVita, se realiza un trasplante o muere.