Wynik dostępu BCF u pacjentów hemodializowanych (BCF)

METODA Populacja uczestników: Pacjentami branymi pod uwagę w badaniu będą osoby skierowane z ambulatoryjnej kliniki nefrologicznej na Uniwersytecie w Chicago lub z oddziału dializ powiązanego z firmą DaVita Dialysis w celu wykonania podstawowego zabiegu AVF. Kwalifikujący się pacjenci to ci, którzy są oceniani na Uniwersytecie w Chicago przez transplantologa lub chirurga naczyniowego. Jeśli chirurg prowadzący stwierdzi, że pacjent będzie miał próbę BCF, pacjenci ci będą kwalifikować się do udziału w tym badaniu. Zespół badawczy zostanie powiadomiony o potencjalnym temacie.

Protokół kliniczny: Po wpisaniu pacjenta, przedoperacyjne laboratoria i badania będą w gestii chirurga. W czasie sali operacyjnej, jeśli zostanie umieszczony BCF, zostaną wylosowane laboratoria dla lepkości, hematokrytu i ADMA. Jeśli w dowolnym momencie chirurg prowadzący stwierdzi, że osobnik nie jest odpowiednim kandydatem do operacji przetoki ze względu na leżące u jego podstaw stany chorobowe, pacjent zostanie wycofany z badania. Przed wykonaniem zespolenia zostanie wykonany flebogram i badanie dopplerowskie łuku głowowego. Segment żyły odpromieniowej i tkanki tętniczej zostanie pobrany z wyciętej ilości i wysłany do Centrum Badań Tkanek Ludzkich w celu zachowania do przyszłych badań histologicznych, cytokin i czynników wzrostu, jak omówiono poniżej. Próbki surowicy na lepkość, Hct i ADMA zostaną przetransportowane na lodzie do IIT w celu wykonania testu. Następnie pacjent zostanie poddany kontrolnemu badaniu dopplerowskiemu, flebogramowi i powiązanym testom zgodnie z tą samą procedurą, zgodnie z harmonogramem przedstawionym w tabeli \ref{protokół} dla prospektywnego badania na dużą skalę. Uzyskane klinicznie pomiary geometrii, szybkości przepływu i lepkości pełnej krwi zostaną wykorzystane jako dane wejściowe do modelu CFD, który zostanie wykorzystany do obliczenia WSS i innych HDP w całym łuku. U pacjentów, u których wystąpią objawy zwężenia między pomiarami protokołu, zostanie wykonany flebogram w momencie postawienia diagnozy. Te flebogramy będą uważane za standardowe leczenie, chociaż dane mogą być wykorzystane do analizy badań. Ponadto próbki wyciętych tkanek żyły odpromieniowej i tkanki tętniczej zostaną pobrane podczas zakładania dostępu i podczas każdej rewizji chirurgicznej i będą przechowywane do przyszłych badań.

Podgrupa dziesięciu pacjentów z badania na dużą skalę zostanie zaproszona do badania podrzędnego, które obejmie: 1) bardziej szczegółowe trójwymiarowe obrazowanie łuku głowowego za pomocą IVUS oraz 2) monitorowanie przepływu krwi za pomocą Dopplera podczas dializy. Osoby, które nie przeszły wcześniej dializy, zostaną zaproszone do udziału w tym opcjonalnym badaniu cząstkowym. Udział w tym badaniu cząstkowym nie wpłynie na udział w badaniu głównym. Obrazowanie IVUS dostarczy trójwymiarowego obrazu geometrii naczynia i charakterystyki przebudowy żyły, na podstawie której zostanie obliczony wskaźnik przebudowy (RI) [26,27]. Szczegółowe modelowanie CFD zostanie przeprowadzone na tych rekonstrukcjach łuku głowowego, które zostaną wykonane w 0 i 24 miesiące po założeniu przetoki. Pozwoli to na szczegółowe prospektywne badanie ewolucji IH, przebudowy i zwężenia w łuku głowowym.

W przypadku tych samych dziesięciu osób w badaniu na małą skalę rzeczywisty przepływ krwi żylnej będzie mierzony podczas hemodializy za pomocą ręcznego urządzenia Dopplera w żyle odpromieniowej ramienia, jak najbliżej wejścia do łuku głowowego. Odczyty Dopplera będą uzyskiwane przy przepływach krwi dializatora 300, 350, 400 i 450 ml/minutę. Zostaną wykonane trzy pomiary przy każdym z czterech przepływów krwi i obliczona średnia dla każdego przepływu krwi. Odczyty te zostaną wykonane po 0, 6, 12, 18 i 24 miesiącach od założenia przetoki. Dane dopplerowskie uzyskane podczas hemodializy zostaną wykorzystane wraz z najnowszymi flebogramami klinicznymi i danymi laboratoryjnymi przedstawionymi powyżej w celu wykonania modelowania CFD. Te dane podczas dializy zostaną wykorzystane do 1) określenia ilościowego różnic w HDP dla pacjentów przed dializą i podczas dializy oraz 2) poszukiwania korelacji między odczytami Dopplera przy różnych prędkościach przepływu dializatora a początkiem CAS. Oczekuje się, że powstanie zwężenia zmieni opór przepływu krwi przez łuk, zmieniając w ten sposób szybkość przepływu w taki sposób, że w danych dopplerowskich podczas kontrolowanego procesu dializy będzie widoczna unikalna sygnatura. W takim przypadku można opracować dodatkowe techniki nadzoru w celu identyfikacji początku CAS.

Historia i fizyczne: Historia i fizyczne będą koncentrować się na dostępie do dializy. Historia będzie zawierać typ i problemy z kaniulacją, punktację bólu przy kaniulacji, rozmiar użytej igły i powikłania krwotoczne. Badanie fizykalne będzie obejmować obszerne badanie dostępu, w tym tętno, opis zespolenia, wszelkie oznaki tętniaków, krwiaków, stanów zapalnych, obrzęków lub obrzęków głowy i szyi.

Venogram: Venogram jest wykonywany w następujący sposób z równoczesnymi pomiarami przepływu krwi. Pacjentowi zostanie nakłuta przetoka igłą 21 G w pobliżu zespolenia tętniczego skierowanego w stronę zwężenia (żylnego lub tętniczego). Igła zostanie wymieniona na rozszerzacz 5 French i wykonany zostanie cyfrowy flebogram subtrakcyjny obejmujący wypływ z miejsca nakłucia do prawego serca. Każde zwężenie zostanie zmierzone za pomocą suwmiarki elektronicznej i zdefiniowane. Każde istotne zwężenie hemodynamiczne, zdefiniowane jako zwężenie o więcej niż 50% spodziewanej średnicy światła, będzie leczone angioplastyką balonową zgodnie z konsensusem DOQI Międzynarodowego Towarzystwa Radiologii Interwencyjnej [36]. Oprócz podstawowego flebogramu w czasie umieszczania BCF, flebogram będzie zawierał obraz zespolenia i pomiar długości od zespolenia do wlotu łuku głowowego.

Ultrasonografia dożylna (IVUS): Podgrupa pacjentów objętych badaniem na małą skalę będzie miała wykonywany flebogram jak powyżej oraz obrazowanie IVUS w Laboratorium Cewnikowania Serca na Uniwersytecie w Chicago. Cewnik IVUS zostanie wprowadzony po wenogramie, a zdjęcia zostaną wykonane podczas wyciągania cewnika z ustaloną szybkością w celu uzyskania obrazów przekrojowych warstwy błony wewnętrznej i światła żyły w ustalonych odstępach wzdłuż łuku głowowego [26 ,40].

Doppler: Analiza spektralna dopplerowska zostanie przeprowadzona przez radiologa interwencyjnego w czasie każdego wenogramu lub IVUS w celu zmierzenia prędkości w żyle odpromieniowej przed wejściem do łuku głowowego. Szczytowa prędkość skurczowa (PSV) przy 60-stopniowym kącie insonacji będzie mierzona w prostej części żyły odpromieniowej między zespoleniem a łukiem jak najbliżej łuku. Prędkości w tej lokalizacji zostaną zmierzone w ciągu kilku cykli pracy serca i obliczona średnia.

Lepkość pełnej krwi (WBV), hematokryt i ADMA: WBV, hematokryt i ADMA będą mierzone z próbek surowicy pobranych od pacjentów przed operacją lub przed dializą. Próbki krwi zostaną poddane antykoagulacji 3,2% buforowanym cytrynianem sodu i przetransportowane na lodzie do IIT. W IIT WBV będzie mierzone przy użyciu wiskozymetru Brookfield Programmable DV-II+ z płytką stożkową. ADMA będzie mierzona przy użyciu zestawu ADMA ELISA firmy EUROIMU US lub metodą HPLC. Próbki będą zbierane co 6 miesięcy od wszystkich osobników i zamrażane do analizy w porcjach po 50 w IIT.

Próbki żyły głowowej i tkanki tętniczej:

Podczas umieszczania BCF żyła i tkanka tętnicza są wycinane podczas zespolenia w celu utworzenia przetoki. Po usunięciu tkanki z żyły i tętnicy niewielka część każdego z nich zostanie usunięta i pobrana do badań z tego odrzuconego materiału. Próbki żyły głowowej i tętnic zostaną zebrane i zachowane w banku tkanek do późniejszego przeglądu za pomocą mikroskopii świetlnej i elektronowej w kolejnym badaniu. Skrawki zostaną ocenione przez patologa pod kątem: uogólnionej grubości ścian, nacieku tkanki włóknistej, przerostu błony wewnętrznej, utraty warstwy komórek śródbłonka, przerwania blaszki sprężystej wewnętrznej, zwapnień ściany i reakcji zapalnej w ścianie z naciekiem erytrocytów i/lub histiocytów . Obecne zmiany będą skorelowane z rozwojem przerostu błony wewnętrznej, co widać na podstawie CAS. Nasza hipoteza jest taka, że ​​histopatyczne zmiany hiperplazji błony wewnętrznej na początku badania będą korelować z rozwojem przyspieszonego rozwoju CAS i późniejszej zakrzepicy.

Punkt końcowy: Punkt końcowy włączenia pacjenta do badania nastąpi, jeśli rozwinie się u niego CAS większy niż 50%, zostanie on przeniesiony z programu dializ DaVita, przeszczep lub zgon.