Resultaat van BCF-toegang bij hemodialysepatiënten (BCF)

METHODE Onderwerppopulatie: Onderwerpen die in aanmerking komen voor het onderzoek zijn degenen die zijn doorverwezen vanuit de polikliniek nefrologie aan de Universiteit van Chicago of een dialyse-eenheid die is aangesloten bij DaVita Dialysis voor een primaire AVF. Geschikte patiënten zijn patiënten die aan de Universiteit van Chicago zijn beoordeeld door een transplantatie- of vaatchirurg. Als de behandelend chirurg vaststelt dat de patiënt een poging tot BCF zal ondergaan, komen deze patiënten in aanmerking voor deelname aan dit onderzoek. Het onderzoeksteam wordt op de hoogte gebracht van een mogelijk onderwerp.

Klinisch protocol: nadat de patiënt is ingeschreven, zijn preoperatieve laboratoria en opwerking naar goeddunken van de chirurg. Op het moment van de OK, als er een BCF is geplaatst, worden labo's getrokken voor viscositeit, hematocriet en ADMA. Als op enig moment door de behandelend chirurg wordt vastgesteld dat een proefpersoon vanwege onderliggende medische aandoeningen geen geschikte chirurgische kandidaat is voor een fistel, wordt de proefpersoon uit het onderzoek teruggetrokken. Een venogram en Doppler van de cephalische boog worden verkregen voorafgaand aan het maken van een anastomose. Een segment van de hoofdader en arterieel weefsel zal worden verzameld uit de uitgesneden hoeveelheid en naar het Human Tissue Research Centre worden gestuurd om te worden bewaard voor toekomstige assays voor histologie, cytokines en groeifactoren, zoals hieronder wordt besproken. De serumspecimens voor viscositeit, Hct en ADMA worden op ijs naar IIT getransporteerd voor analyse. De patiënt zal dan follow-up Doppler-, venogram- en bijbehorende tests ondergaan volgens dezelfde procedure volgens het schema in tabel \ref{protocol} voor de grootschalige prospectieve studie. De klinisch verkregen metingen van geometrie, stroomsnelheid en volbloedviscositeit zullen worden gebruikt als input voor het CFD-model dat zal worden gebruikt om de WSS en andere HDP door de hele boog te berekenen. Patiënten die symptomen van stenose ontwikkelen tussen protocolmetingen, zullen een venogram laten uitvoeren op het moment van diagnose. Deze venogrammen worden als standaardbehandeling beschouwd, hoewel gegevens kunnen worden gebruikt voor studieanalyse. Bovendien zullen uitgesneden weefselmonsters van de cephalische ader en arterieel weefsel worden verkregen wanneer de toegang wordt geplaatst en bij elke chirurgische revisie en worden opgeslagen voor toekomstige studies.

Een subset van tien proefpersonen uit de grootschalige studie zal worden uitgenodigd voor een substudie die zal omvatten: 1) meer gedetailleerde driedimensionale beeldvorming van de cephalische boog met behulp van IVUS, en 2) monitoring van de bloedstroom via Doppler tijdens dialyse. Proefpersonen die nog geen eerdere dialysebehandeling hebben ondergaan, worden uitgenodigd om deel te nemen aan dit optionele deelonderzoek. Deelname aan dit deelonderzoek heeft geen invloed op deelname aan het hoofdonderzoek. De IVUS-beeldvorming zal een driedimensionaal beeld geven van de vaatgeometrie en remodelleringskenmerken van de ader waarop de remodelleringsindex (RI) zal worden berekend [26,27]. Gedetailleerde CFD-modellering zal worden uitgevoerd op deze reconstructies van de hoofdboog, die 0 en 24 maanden na het inbrengen van de fistel zullen worden uitgevoerd. Dit zal een gedetailleerde prospectieve studie mogelijk maken van de evolutie van IH, remodellering en stenose in de cephalische boog.

Voor dezelfde tien proefpersonen in de kleinschalige studie zal de feitelijke veneuze bloedstroom worden gemeten tijdens hemodialysebehandeling met behulp van een in de hand gehouden Doppler-apparaat in de bovenarm-hoofdader, zo dicht mogelijk bij de ingang van de hoofdboog. De Doppler-metingen worden verkregen bij dialysatorbloedstromen van 300, 350, 400 en 450 ml/minuut. Er worden drie metingen verkregen bij elk van de vier bloedstromen en het gemiddelde bij elke bloedstroom wordt berekend. Deze metingen worden uitgevoerd op 0, 6, 12, 18 en 24 maanden na het inbrengen van de fistel. De Doppler-gegevens die tijdens hemodialyse zijn verkregen, zullen samen met recente klinische venogrammen en laboratoriumgegevens die hierboven zijn beschreven, worden gebruikt om CFD-modellering uit te voeren. Deze gegevens tijdens de dialysebehandeling zullen worden gebruikt om 1) de verschillen in de HDP te kwantificeren voor proefpersonen pre-dialyse en tijdens dialyse, en 2) een correlatie te zoeken tussen de Doppler-metingen bij de verschillende dialysatorstroomsnelheden en het begin van CAS. Verwacht wordt dat de vorming van stenose de weerstand tegen de bloedstroom door de boog zou veranderen, waardoor de stroomsnelheid zodanig zou veranderen dat tijdens het gecontroleerde dialyseproces een unieke signatuur zichtbaar zal zijn in de Doppler-gegevens. Als dit het geval is, kunnen aanvullende bewakingstechnieken worden ontwikkeld om het begin van CAS te identificeren.

Geschiedenis en fysiek: de geschiedenis en fysiek zullen gericht zijn op de dialysetoegang. De geschiedenis omvat type en problemen met canulatie, pijnscore met canulatie, gebruikte naaldgrootte en bloedingscomplicaties. Het lichamelijk onderzoek omvat een uitgebreid onderzoek van de toegang, inclusief pols, beschrijving van anastomose, enig bewijs van aneurysma's, hematoom, ontsteking, oedeem of zwelling van het hoofd en de nek.

Venogram: Het venogram wordt als volgt uitgevoerd met gelijktijdige bloedstroommetingen. De patiënt zal zijn fistel laten doorprikken met een 21-gauge naald nabij de arteriële anastomose gericht naar de stenose (veneus of arterieel). De naald wordt verwisseld voor een 5 French dilatator en er wordt een digitaal subtractief venogram gemaakt dat de uitstroom van de punctieplaats naar het rechterhart omvat. Elke stenose wordt gemeten met behulp van elektronische schuifmaten en gedefinieerd. Elke significante hemodynamische stenose, gedefinieerd als meer dan 50% vernauwing van de verwachte luminale diameter, zal worden behandeld met ballonangioplastiek volgens de DOQI-consensus van de International Society of Interventional Radiology [36]. Naast het basisvenogram op het moment van plaatsing van de BCF, bevat het venogram een ​​afbeelding van de anastomose en een meting van de lengte van de anastomose tot de inlaat van de cephalische boog.

Intraveneuze echografie (IVUS): De subgroep van patiënten voor de kleinschalige studie zal een venogram laten uitvoeren zoals hierboven en IVUS-beeldvorming in het Cardiac Catheterization Laboratory van de Universiteit van Chicago. De IVUS-katheter wordt na het venogram ingebracht en er worden beelden gemaakt tijdens het terugtrekken van de katheter met een ingestelde snelheid om beelden in dwarsdoorsnede van de intima- en lumenlagen van de ader te maken op vooraf ingestelde intervallen langs de cephalische boog [26 ,40].

Doppler: Doppler-spectrale analyse zal worden uitgevoerd door een interventionele radioloog op het moment van elk venogram of IVUS om de snelheid in de cephalische ader te meten voordat de cephalische boog wordt binnengegaan. De maximale systolische snelheid (PSV) bij een insonatiehoek van 60 graden wordt gemeten in het rechte gedeelte van de vena cephalica tussen de anastomose en de boog, zo dicht mogelijk bij de boog. De snelheden op deze locatie worden gemeten over verschillende hartcycli en het gemiddelde wordt berekend.

Volbloedviscositeit (WBV), hematocriet en ADMA: WBV, hematocriet en ADMA worden gemeten aan de hand van serummonsters die zijn verkregen van preoperatieve of predialysepatiënten. Bloedmonsters worden ontstold met 3,2% gebufferd natriumcitraat en op ijs naar IIT getransporteerd. Bij IIT zal WBV worden gemeten met behulp van een Brookfield Programmable DV-II+ cone plate viscometer. ADMA wordt gemeten met behulp van een ADMA ELISA-kit van EUROIMU US of met HPLC. De monsters worden elke 6 maanden op alle proefpersonen verzameld en ingevroren om te worden uitgevoerd in aliquots van 50 bij IIT.

Cefalische ader en arteriële weefselmonsters:

Tijdens de plaatsing van de BCF worden ader- en arterieel weefsel weggesneden tijdens anastomose om de fistel te creëren. Nadat het weefsel uit de ader en slagader is verwijderd, wordt een klein deel van elk verwijderd en voor onderzoek verzameld uit dit afgedankte materiaal. De cephalische ader en arteriële monsters zullen worden verzameld en bewaard in een weefselbank voor later onderzoek door middel van licht- en elektronenmicroscopie in een volgende studie. De coupes worden door de patholoog beoordeeld op: gegeneraliseerde wanddikte, fibreus weefselinfiltratie, intimale hyperplasie, verlies van endotheelcellaag, verstoring van interne elastische lamina, verkalking van de wand en ontstekingsreactie in de wand met infiltratie door erytrocyten en/of histiocyten . De aanwezige veranderingen zullen worden gecorreleerd met de ontwikkeling van intimale hyperplasie zoals blijkt uit CAS. Onze hypothese is dat histiopathische veranderingen van intimale hyperplasie bij aanvang zullen correleren met de ontwikkeling van een versneld beloop om CAS te ontwikkelen en daaropvolgende trombose.

Eindpunt: Het eindpunt van de inschrijving van een proefpersoon in het onderzoek zal plaatsvinden als ze CAS van meer dan 50% ontwikkelen, uit het DaVita-dialyseprogramma stappen, transplantatie of overlijden.