Utfall av BCF-tilgang hos hemodialysepasienter (BCF)

METODE Emnepopulasjon: Emner som skal vurderes i studien vil være de som henvises fra poliklinisk nefrologisk klinikk ved University of Chicago eller en dialyseenhet tilknyttet DaVita Dialyse for en primær AVF. Kvalifiserte pasienter er de som blir evaluert ved University of Chicago av en transplantasjon eller vaskulær kirurg. Hvis den behandlende kirurgen fastslår at pasienten vil ha et forsøk på BCF, vil disse pasientene være kvalifisert til å delta i denne studien. Forskerteamet vil bli varslet om et potensielt emne.

Klinisk protokoll: Etter at pasienten er registrert, vil preoperative laboratorier og opparbeidelse være etter kirurgens skjønn. På tidspunktet for operasjonen, hvis en BCF er plassert, vil det bli tegnet laboratorier for viskositet, hematokrit og ADMA. Hvis det på noe tidspunkt av den behandlende kirurgen blir bestemt at en pasient ikke er en egnet kirurgisk kandidat for en fistel på grunn av underliggende medisinske tilstander, vil forsøkspersonen trekkes fra studien. Et venogram og doppler av cephalic arch vil bli tatt før anastomose opprettelse. Et segment av cephalic vene og arterielt vev vil bli samlet fra den utskårne mengden og sendt til Human Tissue Research Center for å bli bevart for fremtidig analyse for histologi, cytokiner og vekstfaktorer som diskutert nedenfor. Serumprøvene for viskositet, Hct og ADMA vil bli transportert på is til IIT for analyse. Pasienten vil deretter ha oppfølging av Doppler, venogram og tilhørende tester i henhold til samme prosedyre i henhold til tidsplanen gitt i tabell \ref{protokoll} for den store prospektive studien. De klinisk oppnådde målingene av geometri, strømningshastighet og fullblodsviskositet vil bli brukt som input til CFD-modellen som vil bli brukt til å beregne WSS og annen HDP gjennom buen. Pasienter som utvikler symptomer på stenose mellom protokollmålinger vil få utført et venogram ved diagnosetidspunktet. Disse venogrammene vil bli betraktet som standardbehandling, selv om data kan brukes til studieanalyse. I tillegg vil utskårne vevsprøver av cephalic vene og arterielt vev bli tatt når tilgangen er plassert og ved hver kirurgisk revisjon og dekket for fremtidige studier.

En undergruppe på ti personer fra storskalastudien vil bli invitert til en delstudie som vil involvere: 1) mer detaljert tredimensjonal avbildning av hovedbuen ved bruk av IVUS, og 2) blodstrømsovervåking via Doppler under dialyse. Forsøkspersoner som ikke har gjennomgått tidligere dialysebehandling vil bli invitert til å delta i denne valgfrie delstudien. Deltakelse i denne delstudien vil ikke påvirke deltakelsen i hovedstudien. IVUS-avbildningen vil gi et tredimensjonalt bilde av karets geometri og remodelleringsegenskapene til venen som remodelleringsindeksen (RI) vil bli beregnet på [26,27]. Detaljert CFD-modellering vil bli utført på disse cephalic arch rekonstruksjonene, som vil bli utført 0 og 24 måneder etter fistelinnsetting. Dette vil tillate en detaljert prospektiv studie av utviklingen av IH, remodellering og stenose i cephalic arch.

For de samme ti forsøkspersonene i småskalastudien vil faktisk venøs blodstrøm bli målt under hemodialysebehandling ved bruk av et håndholdt dopplerapparat i overarmen cephalic vene så nær cephalic arch-innløpet som mulig. Doppler-avlesningene oppnås ved dialysatorblodstrømmer på 300, 350, 400 og 450 ml/minutt. Tre målinger vil bli oppnådd ved hver av fire blodstrømmer, og gjennomsnittet ved hver blodstrøm beregnes. Disse målingene vil bli tatt 0, 6, 12, 18 og 24 måneder etter fistelinnsetting. Dopplerdataene innhentet under hemodialyse vil bli brukt sammen med nyere kliniske venogrammer og laboratoriedata skissert ovenfor for å utføre CFD-modellering. Disse dataene under dialysebehandling vil bli brukt til å 1) kvantifisere forskjellene i HDP for forsøkspersoner før dialyse og mens de er i dialyse, og 2) søke en korrelasjon mellom Doppler-avlesningene ved de forskjellige dialysatorstrømningshastighetene og begynnelsen av CAS. Det forventes at dannelse av stenose vil endre motstanden mot blodstrøm gjennom buen, og dermed endre strømningshastigheten på en slik måte at en unik signatur vil være tydelig i Doppler-dataene under den kontrollerte dialyseprosessen. Hvis dette er tilfelle, kan ytterligere overvåkingsteknikker utvikles for å identifisere utbruddet av CAS.

Historie og fysisk: Historien og det fysiske vil være fokusert på dialysetilgangen. Historien vil inkludere type og problemer med kanylering, smertescore med kanylering, nålstørrelse brukt og blødningskomplikasjoner. Den fysiske undersøkelsen vil omfatte en omfattende undersøkelse av tilgangen, inkludert puls, beskrivelse av anastomose, eventuelle tegn på aneurismer, hematom, betennelse, ødem eller hevelse i hode og nakke.

Venogram: Venogrammet utføres som følger med samtidige blodstrømsmålinger. Pasienten vil få fistelen punktert med en 21-gauge nål nær den arterielle anastomosen rettet mot stenosen (enten venøs eller arteriell). Nålen vil bli byttet ut med en 5 fransk dilatator, og et digitalt subtraksjonsvenogram som omfatter utstrømningen fra stikkstedet til høyre hjerte vil bli utført. Eventuell stenose vil bli målt ved hjelp av elektroniske skyvelære og definert. Enhver signifikant hemodynamisk stenose, definert som større enn 50 % innsnevring av forventet luminal diameter, vil bli behandlet med ballongangioplastikk i henhold til DOQI-konsensus fra International Society of Interventional Radiology [36]. I tillegg til baseline-venogrammet på tidspunktet for BCF-plassering, vil venogrammet inkludere et bilde av anastomosen og en måling av lengden fra anastomosen til innløpet av cephalic arch.

Intravenøs ultralyd (IVUS): Undergruppen av pasienter for småskalastudien vil ha et venogram utført som ovenfor og IVUS-avbildning i hjertekateteriseringslaboratoriet ved University of Chicago. IVUS-kateteret vil bli satt inn etter venogrammet, og bilder vil bli tatt under tilbaketrekking av kateteret med en fastsatt hastighet for å gi tverrsnittsbilder av intimal- og lumenlagene i venen med forhåndsinnstilte intervaller langs cephalic-buen [26 ,40].

Doppler: Dopplerspektralanalyse vil bli utført av en intervensjonsradiolog ved tidspunktet for hvert venogram eller IVUS for å måle hastigheten i cephalic-venen før den går inn i cephalic-buen. Den maksimale systoliske hastigheten (PSV) ved en 60-graders insonasjonsvinkel vil bli målt i den rette delen av cephalic-venen mellom anastomosen og buen så nær buen som mulig. Hastighetene på dette stedet vil bli målt over flere hjertesykluser og gjennomsnittet beregnet.

Fullblodsviskositet (WBV), hematokrit og ADMA: WBV, hematokrit og ADMA vil bli målt fra serumprøver hentet fra pasienter før operasjon eller før dialyse. Blodprøver vil bli anti-koagulert med 3,2 % bufret natriumcitrat og transportert på is til IIT. Ved IIT vil WBV bli målt ved hjelp av et Brookfield Programmerbart DV-II+ kjegleplate viskosimeter. ADMA vil bli målt med et ADMA ELISA-sett fra EUROIMU US eller ved HPLC. Prøvene vil bli samlet inn hver 6. måned på alle forsøkspersoner og fryses ned for å kjøres i alikvoter på 50 ved IIT.

Cephalic vene og arterielt vevsprøver:

Under plassering av BCF blir vene og arterielt vev skåret ut under anastomose for å lage fistelen. Etter at vevet er fjernet fra venen og arterien, vil en liten del av hver bli fjernet og samlet inn for forskning fra dette kasserte materialet. Prøvene av cephalic vene og arterielle prøver vil bli samlet og bevart i en vevsbank for senere gjennomgang ved lys- og elektronmikroskopi i en påfølgende studie. Seksjonene vil bli gjennomgått av patologen for: generalisert veggtykkelse, fibrøst vevsinfiltrasjon, intimal hyperplasi, tap av endotelcellelag, forstyrrelse av indre elastisk lamina, mural forkalkning og inflammatorisk reaksjon i veggen med infiltrasjon av erytrocytter og/eller histiocytter. . Endringene som er tilstede vil være korrelert med utviklingen av intimal hyperplasi som tydelig av CAS. Vår hypotese er at histiopatiske endringer av intimal hyperplasi ved baseline vil korrelere med utviklingen av et akselerert forløp for å utvikle CAS og påfølgende trombose.

Sluttpunkt: Sluttpunktet for en forsøkspersons påmelding til studien vil inntreffe hvis de utvikler CAS på mer enn 50 %, overføring fra DaVita-dialyseprogrammet, transplantasjon eller død.