Resultatet af BCF-adgang hos hæmodialysepatienter (BCF)

METODE Emnepopulation: Emner til overvejelse i undersøgelsen vil være dem, der henvises fra den ambulante nefrologiske klinik ved University of Chicago eller en dialyseenhed tilknyttet DaVita Dialyse for en primær AVF. Støtteberettigede patienter er dem, der evalueres på University of Chicago af en transplantations- eller karkirurg. Hvis den behandlende kirurg bestemmer, at patienten vil have et forsøg på BCF, vil disse patienter være berettiget til at deltage i denne undersøgelse. Forskerholdet vil blive underrettet om et potentielt emne.

Klinisk protokol: Efter at patienten er indskrevet, vil præoperative laboratorier og oparbejdning være efter kirurgens skøn. På tidspunktet for operationen, hvis en BCF er placeret, vil der blive tegnet laboratorier for viskositet, hæmatokrit og ADMA. Hvis det på noget tidspunkt af den behandlende kirurg fastslås, at et forsøgsperson ikke er en egnet kirurgisk kandidat til en fistel på grund af underliggende medicinske tilstande, vil forsøgspersonen blive trukket tilbage fra undersøgelsen. Et venogram og doppler af hovedbuen vil blive opnået før anastomose-oprettelse. Et segment af cephalic vene og arterielt væv vil blive opsamlet fra den udskårne mængde og sendt til Human Tissue Research Center for at blive konserveret til fremtidig assay for histologi, cytokiner og vækstfaktorer som diskuteret nedenfor. Serumprøverne for viskositet, Hct og ADMA vil blive transporteret på is til IIT til analyse. Patienten vil derefter have opfølgende Doppler-, venogram- og tilknyttede tests i henhold til samme procedure efter skemaet i tabel \ref{protokol} for det store prospektive studie. De klinisk opnåede målinger af geometri, flowhastighed og fuldblodsviskositet vil blive brugt som input til CFD-modellen, der vil blive brugt til at beregne WSS og andre HDP i hele buen. Patienter, der udvikler symptomer på stenose mellem protokolmålinger, vil få udført et venogram på diagnosetidspunktet. Disse venogrammer vil blive betragtet som standardbehandling, selvom data kan bruges til undersøgelsesanalyse. Derudover vil der blive taget udskårne vævsprøver af cephalic vene og arterielt væv, når adgangen er placeret og ved hver kirurgisk revision og opbevaret til fremtidige undersøgelser.

En undergruppe af ti forsøgspersoner fra det storstilede studie vil blive inviteret til et delstudie, der vil involvere: 1) mere detaljeret tredimensionel billeddannelse af hovedbuen ved hjælp af IVUS og 2) overvågning af blodgennemstrømning via Doppler under dialyse. Forsøgspersoner, der ikke har gennemgået tidligere dialysebehandling, vil blive inviteret til at deltage i dette valgfrie delstudie. Deltagelse i denne delundersøgelse vil ikke påvirke deltagelse i hovedundersøgelsen. IVUS-billeddannelsen vil give et tredimensionelt billede af kargeometrien og ombygningskarakteristika af venen, hvorpå ombygningsindekset (RI) vil blive beregnet [26,27]. Detaljeret CFD-modellering vil blive udført på disse cephalic arch rekonstruktioner, som vil blive udført 0 og 24 måneder efter fistelindsættelse. Dette vil give mulighed for en detaljeret prospektiv undersøgelse af udviklingen af ​​IH, remodellering og stenose i hovedbuen.

For de samme ti forsøgspersoner i den lille skala undersøgelse vil den faktiske venøse blodgennemstrømning blive målt under hæmodialysebehandling ved hjælp af et håndholdt Doppler-apparat i overarmens cephalic vene så tæt på cephalic arch-indløbet som muligt. Doppler-aflæsningerne opnås ved dialysatorblodstrømme på 300, 350, 400 og 450 ml/minut. Tre målinger vil blive opnået ved hver af fire blodstrømme, og gennemsnittet ved hver blodstrøm beregnes. Disse aflæsninger vil blive taget 0, 6, 12, 18 og 24 måneder efter fistelindsættelse. Doppler-data opnået under hæmodialyse vil blive brugt sammen med nylige kliniske venogrammer og laboratoriedata skitseret ovenfor til at udføre CFD-modellering. Disse data under dialysebehandling vil blive brugt til 1) at kvantificere forskellene i HDP for forsøgspersoner før dialyse og under dialyse, og 2) søge en sammenhæng mellem Doppler-aflæsningerne ved de forskellige dialysatorflowhastigheder og starten af ​​CAS. Det forventes, at dannelse af stenose vil ændre modstanden mod blodgennemstrømning gennem buen og derved ændre strømningshastigheden på en sådan måde, at en unik signatur vil være synlig i Doppler-dataene under den kontrollerede dialyseproces. Hvis dette er tilfældet, kan der udvikles yderligere overvågningsteknikker til at identificere starten af ​​CAS.

Historie og fysisk: Historien og det fysiske vil være fokuseret på dialyseadgangen. Historien vil omfatte type og problemer med kanylering, smertescore med kanylering, brugt nålestørrelse og blødningskomplikationer. Den fysiske undersøgelse vil omfatte en omfattende undersøgelse af adgangen, herunder puls, beskrivelse af anastomose, eventuelle tegn på aneurismer, hæmatom, betændelse, ødem eller hævelse af hoved og nakke.

Venogram: Venogrammet udføres som følger med samtidige blodgennemstrømningsmålinger. Patienten vil få deres fistel punkteret med en 21-gauge nål nær den arterielle anastomose rettet mod stenosen (enten venøs eller arteriel). Nålen vil blive udskiftet med en 5 fransk dilatator, og der vil blive udført et digitalt subtraktionsvenogram, der omfatter udstrømningen fra punkteringsstedet til højre hjerte. Enhver stenose vil blive målt ved hjælp af elektroniske skydelære og defineret. Enhver signifikant hæmodynamisk stenose, defineret som større end 50 % indsnævring af den forventede luminale diameter, vil blive behandlet med ballonangioplastik i henhold til DOQI-konsensus fra International Society of Interventional Radiology [36]. Ud over baseline venogrammet på tidspunktet for BCF-placering vil venogrammet indeholde et billede af anastomosen og en måling af længden fra anastomosen til indløbet af hovedbuen.

Intravenøs ultralyd (IVUS): Undergruppen af ​​patienter til den lille skala undersøgelse vil have et venogram udført som ovenfor og IVUS-billeddannelse i hjertekateteriseringslaboratoriet ved University of Chicago. IVUS-kateteret vil blive indsat efter venogrammet, og billeder vil blive taget under tilbagetrækning af kateteret med en fastsat hastighed for at give tværsnitsbilleder af intimal- og lumenlagene i venen med forudindstillede intervaller langs hovedbuen [26 ,40].

Doppler: Doppler-spektralanalyse vil blive udført af en interventionel radiolog på tidspunktet for hvert venogram eller IVUS for at måle hastigheden i den cephalic vene, før den kommer ind i cephalic arch. Den maksimale systoliske hastighed (PSV) ved en 60-graders insonationsvinkel vil blive målt i den lige del af den cephaliske vene mellem anastomosen og buen så tæt på buen som muligt. Hastigheden på dette sted vil blive målt over flere hjertecyklusser, og gennemsnittet beregnes.

Fuldblodsviskositet (WBV), hæmatokrit og ADMA: WBV, hæmatokrit og ADMA vil blive målt fra serumprøver opnået fra patienter før operation eller før dialyse. Blodprøver vil blive anti-koaguleret med 3,2 % bufferet natriumcitrat og transporteret på is til IIT. Ved IIT vil WBV blive målt ved hjælp af et Brookfield Programmerbart DV-II+ kegleviskosimeter. ADMA vil blive målt ved hjælp af et ADMA ELISA-kit fra EUROIMU US eller ved HPLC. Prøverne vil blive indsamlet hver 6. måned på alle forsøgspersoner og frosset for at blive kørt i alikvoter på 50 på IIT.

Prøver af cephalisk vene og arterielt væv:

Under placering af BCF udskæres vene og arterielt væv under anastomose for at skabe fistelen. Efter at vævet er fjernet fra venen og arterien, vil en lille del af hver blive fjernet og indsamlet til forskning fra dette kasserede materiale. De cephalic vene- og arterielle prøver vil blive opsamlet og opbevaret i en vævsbank til senere gennemgang ved lys- og elektronmikroskopi i en efterfølgende undersøgelse. Afsnittene vil blive gennemgået af patologen for: generaliseret vægtykkelse, fibrøst vævsinfiltration, intimal hyperplasi, tab af endotelcellelag, forstyrrelse af indre elastisk lamina, mural forkalkning og inflammatorisk reaktion i væggen med infiltration af erytrocytter og/eller histiocytter. . De ændringer, der er til stede, vil være korreleret med udviklingen af ​​intimal hyperplasi, som det fremgår af CAS. Vores hypotese er, at histiopatiske ændringer af intimal hyperplasi ved baseline vil korrelere med udviklingen af ​​et accelereret forløb for at udvikle CAS og efterfølgende trombose.

Slutpunkt: Slutpunktet for en forsøgspersons tilmelding til undersøgelsen vil forekomme, hvis de udvikler CAS på mere end 50 %, overflytning fra DaVita-dialyseprogrammet, transplantation eller død.