Esito dell'accesso BCF nei pazienti in emodialisi (BCF)

METODO Popolazione dei soggetti: i soggetti da prendere in considerazione nello studio saranno quelli indirizzati dalla clinica di nefrologia ambulatoriale presso l'Università di Chicago o da un'unità di dialisi affiliata a DaVita Dialysis per una FAV primaria. I pazienti idonei sono quelli che vengono valutati presso l'Università di Chicago da un trapianto o da un chirurgo vascolare. Se il chirurgo curante determina che il paziente avrà un tentativo di BCF, questi pazienti potranno partecipare a questo studio. Il gruppo di ricerca verrà informato di un potenziale soggetto.

Protocollo clinico: dopo che il paziente è stato arruolato, i laboratori preoperatori e il work-up saranno a discrezione del chirurgo. Al momento della sala operatoria, se viene posizionato un BCF, verranno estratti i laboratori per viscosità, ematocrito e ADMA. Se in qualsiasi momento il chirurgo curante determina che un soggetto non è un candidato chirurgico idoneo per una fistola a causa di condizioni mediche sottostanti, il soggetto verrà ritirato dallo studio. Un venogramma e un Doppler dell'arco cefalico saranno ottenuti prima della creazione dell'anastomosi. Un segmento della vena cefalica e del tessuto arterioso verrà raccolto dalla quantità asportata e inviato al Centro di ricerca sui tessuti umani per essere conservato per futuri test per istologia, citochine e fattori di crescita come discusso di seguito. I campioni di siero per viscosità, Hct e ADMA saranno trasportati su ghiaccio all'IIT per il dosaggio. Il paziente sarà quindi sottoposto a follow-up Doppler, venogramma e test associati secondo la stessa procedura seguendo il programma fornito nella tabella \ref{protocollo} per lo studio prospettico su larga scala. Le misurazioni ottenute clinicamente di geometria, portata e viscosità del sangue intero saranno utilizzate come input per il modello CFD che verrà utilizzato per calcolare il WSS e altri HDP in tutta l'arcata. I pazienti che sviluppano sintomi di stenosi tra le misurazioni del protocollo avranno un venogramma eseguito al momento della diagnosi. Questi venogrammi saranno considerati standard di cura, sebbene i dati possano essere utilizzati per l'analisi dello studio. Inoltre, campioni di tessuto asportato della vena cefalica e del tessuto arterioso saranno ottenuti quando l'accesso viene posizionato e ad ogni revisione chirurgica e conservati per studi futuri.

Un sottogruppo di dieci soggetti dello studio su larga scala sarà invitato per un sottostudio che coinvolgerà: 1) imaging tridimensionale più dettagliato dell'arco cefalico mediante IVUS e 2) monitoraggio del flusso sanguigno tramite Doppler durante la dialisi. I soggetti che non sono stati sottoposti a precedente trattamento di dialisi saranno invitati a partecipare a questo sottostudio facoltativo. La partecipazione a questo sottostudio non influirà sulla partecipazione allo studio principale. L'imaging IVUS fornirà un'immagine tridimensionale della geometria del vaso e delle caratteristiche di rimodellamento della vena su cui verrà calcolato l'indice di rimodellamento (RI) [26,27]. Su queste ricostruzioni dell'arco cefalico verrà eseguita una modellazione CFD dettagliata, che verrà eseguita a 0 e 24 mesi dopo l'inserimento della fistola. Ciò consentirà uno studio prospettico dettagliato dell'evoluzione dell'IH, del rimodellamento e della stenosi nell'arco cefalico.

Per gli stessi dieci soggetti nello studio su piccola scala, verrà misurato il flusso sanguigno venoso effettivo durante il trattamento di emodialisi utilizzando un dispositivo Doppler manuale nella vena cefalica della parte superiore del braccio il più vicino possibile all'ingresso dell'arco cefalico. Le letture Doppler saranno ottenute a flussi sanguigni del dializzatore di 300, 350, 400 e 450 mL/minuto. Saranno ottenute tre misurazioni per ciascuno dei quattro flussi sanguigni e verrà calcolata la media per ciascun flusso sanguigno. Queste letture saranno prese a 0, 6, 12, 18 e 24 mesi dopo l'inserimento della fistola. I dati Doppler ottenuti durante l'emodialisi verranno utilizzati insieme ai recenti venogrammi clinici e ai dati di laboratorio descritti sopra per eseguire la modellazione CFD. Questi dati durante il trattamento dialitico saranno utilizzati per 1) quantificare le differenze nell'HDP per i soggetti prima della dialisi e durante la dialisi, e 2) cercare una correlazione tra le letture Doppler alle varie velocità di flusso del dializzatore e l'insorgenza di CAS. Si prevede che la formazione di stenosi alteri la resistenza al flusso sanguigno attraverso l'arcata, alterando così la velocità del flusso in modo tale che una firma univoca sia evidente nei dati Doppler durante il processo di dialisi controllato. Se questo è il caso, potrebbero essere sviluppate ulteriori tecniche di sorveglianza per identificare l'insorgenza di CAS.

Storia e fisico: La storia e il fisico saranno focalizzati sull'accesso alla dialisi. L'anamnesi includerà il tipo e i problemi con l'incannulamento, il punteggio del dolore con l'incannulamento, la dimensione dell'ago utilizzato e le complicanze emorragiche. L'esame fisico includerà un esame approfondito dell'accesso compreso il polso, la descrizione dell'anastomosi, qualsiasi evidenza di aneurismi, ematoma, infiammazione, edema o gonfiore della testa e del collo.

Venogramma: il venogramma viene eseguito come segue con misurazioni simultanee del flusso sanguigno. Al paziente verrà perforata la fistola con un ago calibro 21 vicino all'anastomosi arteriosa diretta verso la stenosi (venosa o arteriosa). L'ago verrà sostituito con un dilatatore 5 French e verrà eseguito un venogramma a sottrazione digitale che comprende il deflusso dal sito di puntura al cuore destro. Eventuali stenosi saranno misurate mediante calibri elettronici e definite. Qualsiasi stenosi emodinamica significativa, definita come un restringimento superiore al 50% del diametro luminale atteso, sarà trattata con angioplastica con palloncino secondo il consenso DOQI dell'International Society of Interventional Radiology [36]. Oltre al venogramma di base al momento del posizionamento del BCF, il venogramma includerà un'immagine dell'anastomosi e una misurazione della lunghezza dall'anastomosi all'ingresso dell'arco cefalico.

Ecografia endovenosa (IVUS): il sottogruppo di pazienti per lo studio su piccola scala avrà un venogramma eseguito come sopra e l'imaging IVUS nel Laboratorio di cateterizzazione cardiaca presso l'Università di Chicago. Il catetere IVUS verrà inserito dopo il venogramma e le immagini verranno acquisite durante il pullback del catetere a una velocità prestabilita al fine di fornire immagini in sezione trasversale degli strati intimale e del lume della vena a intervalli prestabiliti lungo l'arco cefalico [26 ,40].

Doppler: L'analisi spettrale Doppler verrà eseguita da un radiologo interventista al momento di ogni venogramma o IVUS per misurare la velocità nella vena cefalica prima di entrare nell'arco cefalico. La velocità sistolica di picco (PSV) ad un angolo di insonazione di 60 gradi sarà misurata nella porzione diritta della vena cefalica tra l'anastomosi e l'arco il più vicino possibile all'arco. Le velocità in questa posizione saranno misurate su diversi cicli cardiaci e verrà calcolata la media.

Viscosità del sangue intero (WBV), ematocrito e ADMA: WBV, ematocrito e ADMA saranno misurati da campioni di siero ottenuti da pazienti preoperatori o pre-dialisi. I campioni di sangue saranno anticoagulati con citrato di sodio tamponato al 3,2% e trasportati su ghiaccio all'IIT. All'IIT, il WBV sarà misurato utilizzando un viscosimetro a piastra conica Brookfield Programmable DV-II+. L'ADMA sarà misurato utilizzando un kit ADMA ELISA di EUROIMU US o mediante HPLC. I campioni saranno raccolti ogni 6 mesi su tutti i soggetti e congelati per essere analizzati in aliquote di 50 presso IIT.

Vena cefalica e campioni di tessuto arterioso:

Durante il posizionamento della vena BCF e del tessuto arterioso vengono asportati durante l'anastomosi per creare la fistola. Dopo che il tessuto è stato rimosso dalla vena e dall'arteria, una piccola parte di ciascuno verrà rimossa e raccolta per la ricerca da questo materiale scartato. I campioni di vena cefalica e arteriosa saranno raccolti e conservati in una banca di tessuti per una successiva revisione mediante microscopia ottica ed elettronica in uno studio successivo. Le sezioni saranno esaminate dal patologo per: spessore della parete generalizzato, infiltrazione di tessuto fibroso, iperplasia intimale, perdita dello strato di cellule endoteliali, rottura della lamina elastica interna, calcificazione murale e reazione infiammatoria nella parete con infiltrazione di eritrociti e/o istiociti . I cambiamenti presenti saranno correlati con lo sviluppo dell'iperplasia intimale come evidenziato dal CAS. La nostra ipotesi è che i cambiamenti istiopatici dell'iperplasia intimale al basale saranno correlati allo sviluppo di un decorso accelerato per sviluppare CAS e successiva trombosi.

Punto finale: il punto finale dell'arruolamento di un soggetto nello studio si verificherà se svilupperà CAS superiore al 50%, trasferimento fuori dal programma di dialisi DaVita, trapianto o decesso.