Hemodialyysipotilaiden BCF:n käytön tulos (BCF)

MENETELMÄ Aihepopulaatio: Tutkimuksessa huomioitavat kohteet ovat Chicagon yliopiston avohoitonefrologian klinikalta tai DaVita Dialysis -ohjelmaan kuuluvasta dialyysiyksiköstä lähetetyt ensisijaisen AVF:n vuoksi. Tukikelpoisia potilaita ovat ne, jotka on arvioitu Chicagon yliopistossa elinsiirto- tai verisuonikirurgin toimesta. Jos hoitava kirurgi päättää, että potilaalla on BCF-yritys, nämä potilaat voivat osallistua tähän tutkimukseen. Tutkimusryhmälle ilmoitetaan mahdollisesta aiheesta.

Kliininen protokolla: Kun potilas on otettu mukaan, leikkausta edeltävät laboratoriot ja käsittely on kirurgin harkinnassa. OR:n aikana, jos BCF asetetaan, laboratoriot arvotaan viskositeetin, hematokriitin ja ADMA:n suhteen. Jos hoitava kirurgi milloin tahansa päättää, että kohde ei ole sopiva kirurginen ehdokas fistelille taustalla olevien lääketieteellisten sairauksien vuoksi, kohde poistetaan tutkimuksesta. Pääkaaren venogrammi ja Doppler otetaan ennen anastomoosin luomista. Osa päälaskimosta ja valtimokudoksesta kerätään poistetusta määrästä ja lähetetään Human Tissue Research Centeriin säilytettäväksi myöhempää histologian, sytokiinien ja kasvutekijöiden määritystä varten, kuten alla käsitellään. Seeruminäytteet viskositeetille, Hct:lle ja ADMA:lle kuljetetaan jäillä IIT:hen määritystä varten. Tämän jälkeen potilaalle tehdään Doppler-seuranta, venogrammi ja niihin liittyvät testit saman menettelyn mukaisesti noudattaen laajamittaisen prospektiivisen tutkimuksen taulukossa \ref{protokolla} annettua aikataulua. Kliinisesti saatuja geometrian, virtausnopeuden ja kokoveren viskositeetin mittauksia käytetään syötteenä CFD-malliin, jota käytetään WSS:n ja muiden HDP:n laskemiseen koko kaaressa. Potilaille, joille kehittyy ahtauman oireita protokollamittausten välillä, tehdään venogrammi diagnoosin yhteydessä. Näitä venogrammeja pidetään hoidon standardeina, vaikka tietoja voidaan käyttää tutkimusanalyysiin. Lisäksi leikatut kudosnäytteet päälaskimosta ja valtimokudoksesta saadaan, kun sisäänpääsy asetetaan ja jokaisessa leikkauksessa ja tallennetaan tulevia tutkimuksia varten.

Laajan mittakaavan tutkimuksen kymmenen kohteen osajoukko kutsutaan osatutkimukseen, joka sisältää: 1) yksityiskohtaisemman pääkaaren kolmiulotteisen kuvantamisen IVUS:lla ja 2) verenvirtauksen monitoroinnin Dopplerin avulla dialyysin aikana. Koehenkilöt, jotka eivät ole saaneet aikaisempaa dialyysihoitoa, kutsutaan osallistumaan tähän valinnaiseen osatutkimukseen. Osallistuminen tähän osatutkimukseen ei vaikuta osallistumiseen päätutkimukseen. IVUS-kuvaus antaa kolmiulotteisen kuvan verisuonen geometriasta ja suonen uudelleenmuotoiluominaisuuksista, jonka perusteella uudelleenmuotoiluindeksi (RI) lasketaan [26,27]. Näille pääkaaren rekonstruktioille tehdään yksityiskohtainen CFD-mallinnus, joka suoritetaan 0 ja 24 kuukauden kuluttua fistelin asettamisesta. Tämä mahdollistaa yksityiskohtaisen prospektiivisen tutkimuksen IH:n evoluutiosta, uusiutumisesta ja ahtaumasta pääkaaren kaaressa.

Pienen mittakaavan tutkimuksessa samoilla kymmenellä koehenkilöllä mitataan todellinen laskimoverenvirtaus hemodialyysihoidon aikana käsivarren päälaskimossa olevalla kädessä pidettävällä Doppler-laitteella mahdollisimman lähellä pääkaaren sisääntuloa. Doppler-lukemat saadaan dialysaattorin verivirroilla 300, 350, 400 ja 450 ml/minuutti. Jokaisella neljällä verenkierrolla saadaan kolme mittausta, ja kunkin verenvirtauksen keskiarvo lasketaan. Nämä lukemat otetaan 0, 6, 12, 18 ja 24 kuukauden kuluttua fistelin asettamisesta. Hemodialyysin aikana saatuja Doppler-tietoja käytetään yhdessä viimeaikaisten kliinisten venogrammien ja yllä kuvattujen laboratoriotietojen kanssa CFD-mallinnuksen suorittamiseen. Näitä dialyysihoidon aikana saatuja tietoja käytetään 1) kvantifioimaan HDP:n erot ennen dialyysihoitoa ja dialyysin aikana ja 2) etsimään korrelaatiota Doppler-lukemien välillä eri dialyysin virtausnopeuksilla ja CAS:n alkamisen välillä. On odotettavissa, että ahtauman muodostuminen muuttaisi vastustuskykyä veren virtaukselle kaaren läpi, mikä muuttaa virtausnopeutta siten, että Doppler-tiedoissa on yksilöllinen allekirjoitus kontrolloidun dialyysiprosessin aikana. Jos näin on, lisävalvontatekniikoita voitaisiin kehittää CAS-taudin alkamisen tunnistamiseksi.

Historia ja fyysinen: Historia ja fyysinen keskittyvät dialyysin pääsyyn. Historia sisältää kanyloinnin tyypin ja ongelmat, kanyloinnin aiheuttaman kipupisteen, käytetyn neulan koon ja verenvuotokomplikaatiot. Fyysinen koe sisältää laajan pääsyn tutkimuksen, mukaan lukien pulssin, anastomoosin kuvauksen, mahdolliset todisteet aneurismista, hematoomasta, tulehduksesta, turvotuksesta tai pään ja kaulan turvotuksesta.

Venogrammi: Venogrammi suoritetaan seuraavasti samanaikaisesti verenvirtausmittauksilla. Potilaan fistula puhkaistaan ​​21 gaugen neulalla lähellä valtimon anastomoosia, joka on suunnattu kohti ahtautta (joko laskimo- tai valtimoa). Neula vaihdetaan 5 ranskalaiseen laajentimeen ja tehdään digitaalinen vähennysvenogrammi, joka kattaa ulosvirtauksen pistoskohdasta oikeaan sydämeen. Kaikki ahtaumat mitataan elektronisilla jarrusatulalla ja määritellään. Mikä tahansa merkittävä hemodynaaminen ahtauma, joka määritellään odotetun luminaalisen halkaisijan yli 50 % kaventumisena, hoidetaan palloangioplastialla International Society of Interventional Radiology -yhdistyksen DOQI-konsensuksen mukaisesti [36]. BCF:n asettamisen yhteydessä tehdyn perusvenogrammin lisäksi venogrammi sisältää kuvan anastomoosista ja pituuden mittauksen anastomoosista pääkaaren sisääntuloon.

Laskimonsisäinen ultraääni (IVUS): Pienen mittakaavan tutkimuksen potilaiden osajoukolle tehdään venogrammi edellä kuvatulla tavalla ja IVUS-kuvaus Chicagon yliopiston sydämen katetrointilaboratoriossa. IVUS-katetri asetetaan venogrammin jälkeen, ja kuvia otetaan katetrin takaisinvedon aikana asetetulla nopeudella, jotta saadaan poikkileikkauskuvia suonen sisäkalvosta ja luumenikerroksesta ennalta määrätyin väliajoin pitkin pään kaaria [26 ,40].

Doppler: Interventioradiologi suorittaa Doppler-spektrianalyysin jokaisen venogrammin tai IVUS:n yhteydessä nopeuden mittaamiseksi päälaskimossa ennen pään kaaren sisäänmenoa. Systolisen huippunopeuden (PSV) huippu 60 asteen insonaatiokulmassa mitataan päälaskimon suorassa osassa anastomoosin ja kaaren välissä mahdollisimman läheltä kaaria. Nopeudet tässä paikassa mitataan useiden sydänjaksojen aikana ja keskiarvo lasketaan.

Kokoveren viskositeetti (WBV), hematokriitti ja ADMA: WBV, hematokriitti ja ADMA mitataan seeruminäytteistä, jotka on otettu potilailta ennen leikkausta tai ennen dialyysiä. Verinäytteet antikoaguloidaan 3,2 % puskuroidulla natriumsitraatilla ja kuljetetaan jäillä IIT:hen. IIT:ssä WBV mitataan Brookfield Programmable DV-II+ kartiolevyviskometrillä. ADMA mitataan EUROIMU US:n ADMA ELISA -sarjan avulla tai HPLC:llä. Näytteet kerätään 6 kuukauden välein kaikista kohteista ja pakastetaan, jotta ne ajetaan 50:n erissä IIT:ssä.

Näytteet päälaskimosta ja valtimokudoksesta:

BCF-laskimoa ja valtimokudosta leikataan leikkauksen aikana anastomoosin aikana fistelin muodostamiseksi. Kun kudos on poistettu laskimosta ja valtimosta, pieni osa kustakin poistetaan ja kerätään tutkimusta varten tästä hylätystä materiaalista. Päälaskimo- ja valtimonäytteet kerätään ja säilytetään kudospankissa myöhempää tarkastelua varten valo- ja elektronimikroskopialla myöhemmässä tutkimuksessa. Patologi tarkastaa osiot: yleistynyt seinämän paksuus, kuitukudoksen infiltraatio, sisäkalvon liikakasvu, endoteelisolukerroksen menetys, sisäisen elastisen laminaatin katkeaminen, seinämaalauksen kalkkeutuminen ja tulehdusreaktio seinämässä, johon liittyy punasolujen ja/tai histiosyyttien infiltraatiota. . Läsnä olevat muutokset korreloivat intiman hyperplasian kehittymisen kanssa, kuten CAS osoittaa. Hypoteesimme on, että intiman hyperplasian histiopaattiset muutokset lähtötilanteessa korreloivat CAS:n ja sitä seuraavan tromboosin kehittymisen nopeutuneen kurssin kanssa.

Päätepiste: Koehenkilön tutkimukseen ilmoittautumisen päätepiste tapahtuu, jos hänelle kehittyy yli 50 % CAS, siirtyminen DaVita-dialyysiohjelmasta, elinsiirto tai kuolema.