ERCP後の膵炎を予防するための積極的な水分補給のランダム化試験

1.0 背景と仮説

内視鏡的逆行性胆管膵管造影 (ERCP) 後膵炎は、膵酵素 (アミラーゼおよびリパーゼ) が通常の上限の 3 倍を超えて増加するか、または炎症を示す断面画像を伴う、背中に放射する心窩部痛の発生として定義されます。腺の。 入院期間に基づいて、軽度 (2 ～ 3 日)、中等度 (4 ～ 10 日)、重度 (>10 日) に分類されます。 出血、仮性嚢胞、痰の形成、または経皮的介入または手術を必要とする症例も重症として記録されます。

ERCP 後の膵炎は、胆道内視鏡処置の主要な合併症であり、かなりの罹患率につながる可能性があります。 ERCP 膵炎の全体的な発生率は、地域社会での 5% から、膵臓への介入を含む高度な ERCP が行われるセンターでの 15% までの範囲です。

提案されたメカニズムには、プロテアーゼおよびフリーラジカルを介した炎症、奇数括約筋の異常、および膵臓の外分泌活性の上昇が含まれます。 ERCP 後の膵炎を予防するための対策は、これらのプロセスを抑制することを目的としています。

オクトレオチドやプロテアーゼ阻害剤を含むさまざまな予防療法の使用を研究している多数の試験は、ほとんどが期待外れでした. 膵臓の外分泌刺激を阻害するソマトスタチンとオクトレオチドの有効性を調べる 20 以上の臨床試験があります。 ソマトスタチンに関する 9 つの質の高い試験のメタアナリシスでは、全体として、ソマトスタチンが ERCP 後の膵炎を軽減しなかったことが示されました。 膵臓プロテアーゼを阻害するメシル酸ガベキシレートおよびウルニスタチンも、ERCP後の膵炎を有意に減少させないことが示されています。 コルチコステロイドがERCP後の膵炎の可能性を減少させないことも多くの研究で示されています.

原因に関係なく、急性膵炎の治療の主力は積極的な水分補給です。 これの理論的根拠は、血液量減少と微小血管の低灌流が膵臓壊死の発症に重要であるということです。 動物モデルでは、膵炎の設定で膵臓の血流が減少することが実証されています。 低灌流の領域は、重度の組織学的炎症の領域と相関しています。

間質性膵炎患者の輸液蘇生に関する研究では、不適切な輸液蘇生法で治療された患者は膵臓壊死を発症するリスクが高いことが示されています。

注目を集めたいくつかの研究では、3.4 ～ 4.6 程度の積極的な早期輸液蘇生が実証されています。 最初の 24 時間のリットル、特に乳酸リンゲル剤の使用は、死亡率の大幅な低下と関連しています。

Reddy らはよく行われたレトロスペクティブ研究で、積極的な輸液蘇生プロトコル (200cc/時間 IV での D5 ½ NS と定義) で管理された ERCP 後膵炎のリスクが高い患者 (および初期の兆候のある患者) は、臨床症状が有意に改善されたことを示しました。プロトコルに従って管理されなかった人と比較したコース.12 プロトコルに従って管理された高リスク患者のうち、中等度または重度の膵炎を発症した患者はわずか 12.5% であったのに対し、プロトコルに従って管理されなかった患者では 61.6% でした。 それぞれの入院期間の中央値は、7 日と比較して 3 日でした。

提案された研究では、私たちの介入は、ERCPを受けている患者のランダムなグループを、ERCP後の膵炎の標準治療である体液で予防的に治療し、その発症を防ぐことです。 手順の 2 時間後 (通常、手順による麻酔が解除されたとき) に安全策として、膵炎の証拠がある患者は治療アームにクロスオーバーされます。 治療に関連する可能性のある主要な潜在的な有害転帰は、胸痛、呼吸困難または低酸素症、ならびに胸水、末梢浮腫、腹水、アナサルカ、または肺水腫として現れる臨床的な体液過剰です。 これらの潜在的な合併症について患者を評価し、それに応じて治療します。

このパイロット研究の目標は、ERCP 後の膵炎の予防における積極的な水分補給の有効性を分析することです。 私たちの希望は、このトピックへの関心を刺激し、近い将来に大規模な研究につながる可能性があるかどうかを明らかにすることです.

2.0 目的と目的 病因に関係なく、膵炎の主な治療法は積極的な輸液蘇生です。 私たちの長年の目的は、ERCP 中および直後の積極的な静脈内水分補給が ERCP 後の膵炎の発生率を低下させるかどうかを判断することです。 現在の研究の目的は、より大規模な無作為化試験を適切に強化するために、効果がどの程度の大きさになるかを判断することです。

3.0 研究デザイン

この研究は、標準的な適応症のためにLAC + USCメディカルセンターでERCPを受ける60人の患者からなる前向き単盲式無作為対照試験です。 患者は、コンピューターで生成されたランダム化スケジュールを使用してランダムに割り当てられ、40 人が治療 (積極的な静脈内水分補給) に割り当てられ、20 人が標準治療に割り当てられます。 これにより、通常の治療下での膵炎の発生率が公表されている発生率 (約 15%) と同様であるかどうかを調べることができ、小規模なパイロット サンプルでの治療に起因するその発生率の低下を検出する能力が向上します。 積極的な静脈内水分補給を、手順中の乳酸リンゲル (LR) IV 3 mL kg-1 hr-1、直後に 20cc/kg LR IV ボーラス、および LR IV 3 mL kg-1 hr-1 x 8 時間と定義しました。 . 対照群の患者には、LR として定義する標準液を 1.5 mL kg-1 hr-1 で、その後 8 時間投与します。

患者が輸液を受け始めると、輸液蘇生率の調整が必要となる輸液過負荷または不足の兆候を評価するために、輸液量の状態が監視されます。 容積状態の不均衡は、頻脈、血圧測定に基づく起立性低血圧、肺および末梢浮腫を評価することによって臨床的に監視されます。 水分補給の状態に基づいて、根本的な問題を修正するために、輸液蘇生率に応じて調整が行われます。

臨床症状のみに頼るのは信頼できないため、ERCP 後の膵炎を評価するために利用できる最良の検査を調査するために、数多くの研究が試みられてきました。 リパーゼは通常、膵炎の後期に上昇し、その結果、ERCP後の膵炎の早期予測にはそれほど有用ではない可能性があるため、アミラーゼレベルはERCP後の膵炎の信頼できる指標として浮上しています.13 私たちの研究では、患者は心窩部痛の処置の2時間後と8時間後に評価され、アミラーゼが送られます. みぞおちの痛みは、10 が最も激しい痛み、0 が痛みなし、3 を超える値が中等度以上の痛みを意味するリッカート スケールを使用して評価されます。 内視鏡検査後の空気の滞留による一時的な軽度の不快感のある患者を除外するために、3 を超えるカットオフ値が使用されます。

ERCP 後の膵炎の主要なアウトカム指標は、患者が有意な心窩部痛および正常上限の 3 倍を超えるアミラーゼを有するかどうかに基づきます。 膵炎を発症した対照群の患者には、20cc/kg の LR IV ボーラスを投与し、3cc/kg/時の LR で治療します。 膵炎を発症した患者は絶食し、そうでない場合は、患者はクリア状態で開始され、その後、容認できる限り食事が進められます。

膵炎を発症した患者は、エピソードが軽度（2〜3日間の入院）、中等度（4〜10日間の入院）、または重度（> 10日間の入院または出血性膵炎を含む合併症）であったかどうかを定義するために、退院まで1日2回追跡されます、仮性嚢胞、痰、または経皮的または外科的処置を必要とする）。

4.0 被験者の選択と撤回

資格セクションを参照してください

5.0 治験薬投与または介入および毒性管理計画

1. 男性と女性は性別によって階層化され、以下の無作為化および治療アルゴリズムがERCP手順中および後に実行されます。
2. 治療法はご覧の通り

無作為化輸液 導入モード 処置中のレート 処置後のボーラス 処置後のレート 処置後の処置時間 (時間) 積極的な水分補給 乳酸リンゲル (LR) 静脈内 (IV) 3cc/kg 20cc/kg 3cc/kg kg なし 1.5cc/kg 8

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6.0 有効性と安全性の評価

治療に関連する可能性のある主な有害転帰は、臨床的な体液過剰です。 患者は、胸痛、呼吸困難または低酸素症、ならびに胸水、末梢浮腫、腹水、アナサルカ、または肺水腫を含む、この有害反応を示唆する可能性のある症状および徴候についてインタビューおよび検査されます。

すべての有害事象は主治医に報告されます。 これらには、手順の最初の 24 時間とその後の任意の時点で発生するイベントが含まれます。 研究チーム全体が集まり、隔週で有害事象を報告します。 体液過剰の報告は IRB に提出されます。 治験中に発生した有害事象は、消化器科の別の医師と一緒に検討されます。

7.0 評価基準とエンドポイント定義

エンドポイントのセクションを参照

8.0 統計上の考慮事項

ERCP後の膵炎を予防するために、積極的な輸液と標準的な輸液の単一盲検無作為試験を実施しています。 私たちの長期的な目標は、積極的な水分補給でERCPを受けている患者を予防的に治療することで、ERCP後の膵炎の発生率が低下するかどうかを評価することですが、現在の目標は、研究が実行可能かどうかを評価し、効果がどれほど大きくなるかを評価することです. 標準治療に割り当てられた患者は、サンプル集団でこの率をテストするために使用されます。

ＥＲＣＰの８時間以内の膵炎発症の一次結果は、グループ間の膵炎の割合を比較するために、フィッシャーの正確なカイ二乗を使用して試験される。 このテストの結果により、完全に強化された臨床試験のサンプル サイズを推定できます。 これと同じ方法を使用して、膵炎が最初に検出されたときの二次的な目的をテストします (2 時間対 8 時間)。完全に電源を入れた試験の監視と安全性について通知します。 痛みの二次結果をテストするために、反復測定ANOVAを使用して、2時間と8時間でグループ間の痛みの評価を比較します。 これはパイロット研究であるため、主な目的は効果の大きさと結果の臨床的関連性を検出することです.統計分析は、SC CTSI内の生物統計および生物情報資源グループの生物統計学者によって実行されます。