Az agresszív folyadékhidratálás véletlenszerű vizsgálata az ERCP utáni hasnyálmirigy-gyulladás megelőzésére

1.0 HÁTTÉR ÉS HIPOTÉZISEK

A posztendoszkópos retrográd cholangiopancreatography (ERCP) hasnyálmirigy-gyulladást úgy definiálják, mint a hátba sugárzó epigasztrikus fájdalom kialakulását, amelyet a hasnyálmirigy enzimek (amiláz és lipáz) szintjének a normál felső határának háromszorosára emelkedése kísér, vagy gyulladást mutató keresztmetszeti képalkotás. a mirigyé. A kórházi kezelés időtartama alapján enyhe (2-3 nap), közepes (4-10 nap) vagy súlyos (>10 nap) kategóriába sorolható. Súlyosnak minősülnek azok az esetek is, amelyeket vérzés, pszeudociszta, flegmonképződmény bonyolít, illetve perkután beavatkozást vagy műtétet igényelnek.

Az ERCP utáni hasnyálmirigy-gyulladás az epe endoszkópos eljárások vezető szövődménye, és potenciálisan jelentős morbiditáshoz vezethet. Az ERCP hasnyálmirigy-gyulladás általános incidenciája a közösségben 5%-tól az olyan központok 15%-áig terjed, ahol előrehaladott ERCP-t, beleértve a hasnyálmirigy-beavatkozásokat is végeznek.

A javasolt mechanizmusok közé tartozik a proteáz és a szabad gyökök által közvetített gyulladás, az oddi nyomás kóros sphincterje és a megnövekedett hasnyálmirigy exokrin aktivitása. Az ERCP utáni hasnyálmirigy-gyulladás megelőzésére irányuló intézkedések célja ezen folyamatok megfékezése.

A különféle megelőző terápiák, köztük az oktreotid és a proteázgátlók alkalmazását tanulmányozó számos vizsgálat többnyire csalódást okozott. Több mint húsz klinikai vizsgálatban vizsgálták a hasnyálmirigy exokrin stimulációját gátló szomatosztatin és oktreotid hatékonyságát. A szomatosztatin kilenc kiváló minőségű vizsgálatának metaanalízise azt mutatta, hogy a gyógyszer összességében nem csökkentette az ERCP hasnyálmirigy-gyulladást. A gabexilát-mezilát és az ulnisztatin, amelyek gátolják a hasnyálmirigy-proteázokat, szintén nem csökkentik jelentősen az ERCP hasnyálmirigy-gyulladást. Számos tanulmány azt is kimutatta, hogy a kortikoszteroidok nem csökkentik az ERCP utáni hasnyálmirigy-gyulladás valószínűségét.

Az eredettől független akut pancreatitis kezelésének alappillére az agresszív hidratálás. Ennek az az oka, hogy a hypovolemia és a mikrovaszkuláris hypoperfúzió kritikus fontosságúak a hasnyálmirigy-nekrózis kialakulásában. Állatmodellekben kimutatták, hogy a hasnyálmirigy véráramlása csökken hasnyálmirigy-gyulladás esetén. A hipoperfúziós régiók korrelálnak a súlyos szövettani gyulladásos régiókkal.

Az intersticiális hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek folyadék újraélesztésével kapcsolatos vizsgálatok kimutatták, hogy a nem megfelelő folyadék újraélesztéssel kezelt betegeknél fokozott a hasnyálmirigy-nekrózis kialakulásának kockázata.

Számos nagy horderejű tanulmány kimutatta, hogy az agresszív korai folyadék újraélesztés 3,4-4,6 literes fogyasztása az első 24 órában, különösen laktáttartalmú ringerek használata esetén, jelentősen csökkenti a mortalitást.

Egy jól elvégzett retrospektív tanulmányban Reddy és munkatársai kimutatták, hogy a poszt ERCP hasnyálmirigy-gyulladás kockázatának kitett (és a korai tünetekkel rendelkező) betegek klinikai állapota jelentősen javult, akiket agresszív folyadék újraélesztési protokollal kezeltek (definíció szerint D5 ½ NS 200cc/óra IV). tanfolyam a nem protokoll szerint kezeltekhez képest.12 A protokoll szerint kezelt magas kockázatú betegek közül csak 12,5%-ban alakult ki közepes vagy súlyos hasnyálmirigy-gyulladás, szemben a protokoll szerint nem kezelt 61,6%-kal. A kórházi kezelés átlagos időtartama 3 nap volt, szemben a 7 nappal.

A javasolt vizsgálatban beavatkozásunk az ERCP-n átesett betegek véletlenszerű csoportjának profilaktikus kezelése az ERCP utáni hasnyálmirigy-gyulladás standard terápiájával, folyadékkal, annak kifejlődésének megelőzése érdekében. Biztonsági okokból a beavatkozás után 2 órával (amikor az érzéstelenítés általában megszűnt) minden olyan beteget, akinek hasnyálmirigy-gyulladásra utaló jelei vannak, átkerülnek a kezelő karba. A terápiával összefüggésbe hozható fő lehetséges mellékhatás a klinikai folyadéktúlterhelés, amely mellkasi fájdalomként, nehézlégzés vagy hipoxia formájában, valamint pleurális folyadékgyülem, perifériás ödéma, ascites, anasarca vagy tüdőödéma formájában nyilvánul meg. Felmérjük a betegeket ezekre a lehetséges szövődményekre, és ennek megfelelően kezeljük őket.

Ennek a kísérleti tanulmánynak a célja az agresszív hidratálás hatékonyságának elemzése az ERCP utáni hasnyálmirigy-gyulladás megelőzésében. Reméljük, hogy felkeltjük az érdeklődést e téma iránt, és tisztázzuk, hogy a közeljövőben ez esetleg egy nagyszabású tanulmány elkészítéséhez vezethet.

2.0 CÉLKITŰZÉSEK ÉS CÉL A hasnyálmirigy-gyulladás elsődleges kezelése az etiológiától függetlenül az agresszív folyadék újraélesztés. Régóta fennálló célunk annak meghatározása, hogy az ERCP alatt és közvetlenül utána végzett agresszív intravénás hidratálás csökkenti-e az ERCP utáni hasnyálmirigy-gyulladás előfordulását. A jelenlegi tanulmány célja annak meghatározása, hogy mekkora hatást fejt ki egy nagyobb randomizált vizsgálat megfelelő teljesítménye.

3.0 TANULMÁNYTERVEZÉS

A vizsgálat egy prospektív, egy vak, randomizált, kontrollált vizsgálat lesz, amelyben 60 olyan beteg vesz részt, akik a LAC+USC Orvosi Központban standard indikációk alapján ERCP-n esnek át. A betegeket véletlenszerűen osztják be számítógép által generált randomizációs ütemterv segítségével, 40-et a kezelésre (agresszív intravénás hidratálásra), 20-at pedig standard ellátásra osztanak be. Ez lehetővé teszi számunkra, hogy megvizsgáljuk, hogy a hasnyálmirigy-gyulladás aránya a szokásos ellátás mellett hasonló-e a közzétett arányokhoz (körülbelül 15%), és azt is lehetővé teszi számunkra, hogy jobban észleljük ennek az aránynak a kezelésnek tulajdonítható csökkenését kis kísérleti mintánkban. Az agresszív intravénás hidratálást úgy definiáltuk, hogy az eljárás során 3 ml kg-1 óra 1 dózisban laktált ringer (LR) IV, közvetlenül utána 20cc/kg LR IV bolus, és LR IV 3 ml kg-1 óra-1 x 8 óra. . A kontroll karban lévők standard folyadékot kapnak, amelyet LR-ként definiálunk 1,5 ml kg-1 óra 1-nél, majd 8 órán keresztül utána.

Amint a betegek elkezdik kapni a folyadékot, a térfogati állapotot ellenőrizni fogják, hogy felmérjék a folyadék túlterhelésre vagy hiányra utaló jeleket, amelyek a folyadék újraélesztési sebességének módosítását teszik szükségessé. A térfogati státusz egyensúlyhiányát klinikailag ellenőrizni fogják a tachycardia, az ortosztatikus hipotenzió, a vérnyomásmérések alapján, valamint a tüdő- és perifériás ödéma értékelésével. A hidratáltsági állapot alapján a folyadék újraélesztési sebességének megfelelően módosítani kell az alapproblémát.

Számos tanulmány kísérletet tett arra, hogy megvizsgálja a rendelkezésre álló legjobb tesztet az ERCP utáni hasnyálmirigy-gyulladás értékelésére, mivel a pusztán a klinikai megjelenésre hagyatkozni megbízhatatlan. Az amilázszintek az ERCP utáni hasnyálmirigy-gyulladás megbízható indikátoraként jelentek meg, mivel a lipáz általában később emelkedik hasnyálmirigy-gyulladásban, és ennek eredményeként előfordulhat, hogy nem olyan hasznos az ERCP utáni hasnyálmirigy-gyulladás korai előrejelzésében.13 Vizsgálatunkban a betegeket a beavatkozás után 2 órával és 8 órával megvizsgáljuk, hogy nem jelentkezik-e epigasztrikus fájdalom, és amilázt küldünk. Az epigasztrikus fájdalmat egy Likert-skála segítségével értékeljük, amelyben a 10 a legerősebb fájdalom, a 0 a fájdalom hiánya, és a 3-nál nagyobb érték mérsékelt vagy nagyobb fájdalmat jelent. 3-nál nagyobb határértéket alkalmaznak annak érdekében, hogy ne számítsák be az endoszkópia után visszatartott levegő miatt enyhe átmeneti kényelmetlenséget szenvedő betegeket.

Az ERCP utáni hasnyálmirigy-gyulladás elsődleges kimenetelének mércéje azon fog alapulni, hogy a betegeknek jelentős epigasztrikus fájdalma van, és az amiláz meghaladja-e a normálérték felső határának háromszorosát. A kontrollcsoportba tartozók, akiknél hasnyálmirigy-gyulladás alakul ki, 20 cm3/kg LR IV bólust kapnak, és 3 cm3/kg/óra LR-kezelést kapnak. Azokat a betegeket, akiknél hasnyálmirigy-gyulladás alakul ki, éheztetnek, ellenkező esetben a betegeket tisztálkodásra indítják, és ezt követően az étrendjüket a tolerálhatónak megfelelően alakítják.

A hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeket naponta kétszer követik a hazabocsátásig annak megállapítására, hogy az epizódok enyhék (2-3 napos kórházi kezelés), közepesen súlyosak (4-10 napos kórházi kezelés) vagy súlyosak (>10 napos kórházi kezelés vagy szövődmények, beleértve a vérzéses hasnyálmirigy-gyulladást) pszeudociszta, flegmon, vagy perkután vagy sebészeti beavatkozást igényel).

4.0 A TÁRGYAK KIVÁLASZTÁSA ÉS VISSZAVONÁSA

LÁSD A JOGOSULTSÁG RÉSZET

5.0 TANULMÁNYI KÖZBEHELYEZÉSI VAGY BEAVATKOZÁSI ÉS TOXICITÁSKEZELÉSI TERV

1. A férfiakat és a nőket nemek szerint osztályozzák, és az alábbi randomizációs és kezelési algoritmust hajtják végre az ERCP-eljárás alatt és után.
2. A kezelések a képen láthatóak

Véletlenszerű beadási mód Folyadékok Bevezetési arány az eljárás során Beavatkozás utáni Bolus Beavatkozás utáni sebesség A kezelés utáni idő (óra) Agresszív hidratálás Ringer-laktált (LR) Intravénás (IV) 3cc/kg 20cc/kg 3cc/kg 8 Standard Hidratálás LR IV 1,5cc/ kg Nincs 1,5 cm3/kg 8

.

6.0 A HATÉKONYSÁG ÉS A BIZTONSÁG ÉRTÉKELÉSE

A terápiával összefüggésbe hozható fő mellékhatás a klinikai folyadéktúlterhelés. A betegeket meginterjúvolják, és megvizsgálják azokat a tüneteket és jeleket, amelyek erre a mellékhatásra utalhatnak, beleértve a mellkasi fájdalmat, nehézlégzést vagy hipoxiát, valamint pleurális folyadékgyülem, perifériás ödéma, ascites, anasarca vagy tüdőödéma.

Minden nemkívánatos eseményt jelenteni kell a vizsgálatvezetőnek. Ide tartoznak azok az események, amelyek az eljárás kezdeti 24 órájában és bármikor azután következnek be. A teljes vizsgálati csoport kéthetente találkozik, hogy jelentse a nemkívánatos eseményeket. A folyadéktúlterhelésről szóló jelentéseket az IRB-nek kell benyújtani. A vizsgálat során fellépő nemkívánatos eseményeket a Gasztroenterológiai Osztály egy másik kari orvosával is megvizsgálják.

7.0 AZ ÉRTÉKELÉS KRITÉRIUMAI ÉS A VÉGPONT MEGHATÁROZÁSOK

LÁSD A VÉGPONTOK RÉSZET

8.0 STATISZTIKAI SZEMPONTOK

Az ERCP utáni hasnyálmirigy-gyulladás megelőzése érdekében egyetlen vak, randomizált vizsgálatot végzünk az agresszív és a standard folyadékokkal. Míg hosszú távú célunk annak felmérése, hogy az ERCP-n átesett betegek agresszív hidratációval történő profilaktikus kezelése csökkenti-e az ERCP-t követő hasnyálmirigy-gyulladás előfordulását, jelenlegi célunk annak felmérése, hogy a vizsgálat megvalósítható-e, és hogy mekkora lesz a hatás. A standard ellátásra kijelölt betegeket használjuk fel ennek az aránynak a tesztelésére a mintapopulációnkban.

A hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásának elsődleges kimenetelét az ERCP-t követő 8 órán belül Fisher-féle pontos khi-négyzet segítségével tesztelik, hogy összehasonlítsák a hasnyálmirigy-gyulladás arányát a csoportok között. Ennek a tesztnek az eredményei lehetővé teszik a minta méretének becslését egy teljes körűen működő klinikai vizsgálathoz. Ugyanezt a módszert fogják használni annak a másodlagos célnak a tesztelésére, hogy mikor észlelték először a hasnyálmirigy-gyulladást (2 óra vs 8 óra), bár tekintettel arra, hogy a résztvevők kis száma valószínűleg hasnyálmirigy-gyulladást fog kifejteni (< 15%), ennek az összehasonlításnak az elsődleges célja, hogy tájékozódjon a monitorozásról és a biztonságról a teljes teljesítményű próbaverzióhoz. A fájdalom másodlagos kimenetelének tesztelésére ismételt mérési ANOVA-t használnak a csoportok közötti fájdalomértékelések összehasonlítására 2 és 8 óra elteltével. Mivel ez egy kísérleti vizsgálat, az elsődleges cél a hatások méretének és az eredmények klinikai relevanciájának kimutatása. A statisztikai elemzéseket az SC CTSI Biostatisztikai és Bioinformatikai Erőforrás Csoportjának biostatisztikusai végzik majd.