ERCP 후 췌장염을 예방하기 위한 공격적인 수분 공급의 무작위 시험

1.0 배경 및 가설

Post endoscope retrograde cholangiopancreatography (ERCP) pancreatitis는 상복부 통증이 등으로 퍼지고 췌장 효소(amylase 및 lipase)가 정상 상한치의 3배 이상 증가하거나 염증을 나타내는 단면 영상으로 정의됩니다. 샘의. 입원 기간에 따라 경증(2-3일), 중등도(4-10일) 또는 중증(>10일)으로 분류됩니다. 출혈, 가성 낭종, 점액 형성에 의해 복잡하거나 경피 중재 또는 수술이 필요한 경우도 중증으로 점수가 매겨집니다.

Post ERCP 췌장염은 담도 내시경 절차의 주요 합병증이며 잠재적으로 상당한 이환율을 유발할 수 있습니다. ERCP 췌장염의 전체 발병률은 지역사회에서 5%에서 췌장 중재술을 포함한 고급 ERCP가 수행되는 센터에서 15%까지 다양합니다.

제안된 메커니즘에는 프로테아제 및 자유 라디칼 매개 염증, 이상한 압력의 비정상적인 괄약근 및 상승된 췌장 외분비 활동이 포함됩니다. ERCP 후 췌장염을 예방하기 위한 조치는 이러한 과정을 억제하는 것을 목표로 합니다.

옥트레오타이드 및 프로테아제 억제제를 포함한 다양한 예방 요법의 사용을 연구하는 수많은 시험은 대부분 실망스러웠습니다. 췌장 외분비 자극을 억제하는 소마토스타틴과 옥트레오타이드의 효능을 조사하는 20건 이상의 임상 시험이 있었습니다. 소마토스타틴에 대한 9건의 고품질 임상시험에 대한 메타 분석에서는 전반적으로 약물이 ERCP 후 췌장염을 감소시키지 못하는 것으로 나타났습니다. 췌장 프로테아제를 억제하는 가벡실레이트 메실레이트 및 울니스타틴은 또한 ERCP 후 췌장염을 유의하게 감소시키지 않는 것으로 나타났습니다. 또한 수많은 연구에서 코르티코스테로이드가 ERCP 후 췌장염의 가능성을 감소시키지 않는 것으로 나타났습니다.

원인에 관계없이 급성 췌장염 치료의 핵심은 공격적인 수분 공급입니다. 이에 대한 이론적 근거는 저혈량증 및 미세혈관 저관류가 췌장 괴사의 발달에 중요하다는 것입니다. 동물 모델에서 췌장염의 설정에서 췌장 혈류가 감소한다는 것이 입증되었습니다. 저관류 영역은 심각한 조직학적 염증 영역과 관련이 있습니다.

간질성 췌장염 환자의 체액 소생술에 대한 연구에서 부적절한 체액 소생술로 치료받은 환자는 췌장 괴사 발생 위험이 증가한 것으로 나타났습니다.

여러 주요 연구에서 3.4-4.6 정도의 공격적인 조기 수액 소생술이 특히 Lactated ringer를 사용하는 것은 사망률을 상당히 감소시키는 것과 관련이 있습니다.

잘 수행된 후향적 연구에서 Reddy 등은 공격적인 수액 소생술 프로토콜(200cc/시간 IV에서 D5 ½ NS로 정의됨)로 관리되는 ERCP 후 췌장염(및 초기 징후가 있는 환자)의 고위험군에 있는 환자의 임상적 상태가 상당히 개선되었음을 입증했습니다. 프로토콜에 따라 관리되지 않은 사람들에 비해 코스.12 프로토콜에 따라 관리된 고위험 환자 중 12.5%만이 중등도 또는 중증 췌장염으로 진행된 반면 프로토콜에 따라 관리되지 않은 환자는 61.6%였습니다. 각각의 입원 기간 중앙값은 7일에 비해 3일이었습니다.

제안된 연구에서 우리의 개입은 발병을 예방하기 위한 노력의 일환으로 ERCP 후 췌장염, 체액에 대한 표준 요법으로 ERCP를 겪고 있는 임의의 환자 그룹을 예방적으로 치료하는 것입니다. 절차 후 2시간(일반적으로 절차의 마취가 제거된 경우)에 안전 장치로 췌장염의 증거가 있는 환자는 치료군으로 넘어갑니다. 치료와 관련될 수 있는 주요 잠재적 부작용은 흉통, 호흡곤란 또는 저산소증뿐만 아니라 흉막 삼출, 말초 부종, 복수, 아나사카 또는 폐부종으로 나타나는 임상 체액 과부하입니다. 우리는 이러한 잠재적인 합병증에 대해 환자를 평가하고 그에 따라 치료할 것입니다.

이 파일럿 연구의 목표는 ERCP 후 췌장염을 예방하는 데 적극적인 수분 공급의 효능을 분석하는 것입니다. 우리의 희망은 이 주제에 대한 관심을 자극하고 가까운 장래에 대규모 연구로 이어질 수 있는지 명확히 하는 것입니다.

2.0 목표 및 목적 병인에 관계없이 췌장염의 일차 치료는 적극적인 수액 소생술입니다. 우리의 오랜 목표는 ERCP 도중 및 직후에 공격적인 정맥 수분 공급이 ERCP 후 췌장염의 발병률을 감소시키는지 여부를 결정하는 것입니다. 현재 연구의 목표는 더 큰 무작위 시험에 적절하게 힘을 실어주는 효과가 얼마나 클지 결정하는 것입니다.

3.0 연구 설계

이 연구는 표준 적응증을 위해 LAC+USC 의료 센터에서 ERCP를 받을 60명의 환자로 구성된 전향적 단일 맹검 무작위 대조 시험이 될 것입니다. 환자는 컴퓨터에서 생성된 무작위 배정 일정을 사용하여 무작위로 배정되며, 40명은 치료(공격적인 정맥 수분 공급)에, 20명은 표준 치료에 배정됩니다. 이를 통해 일상적인 치료를 받는 췌장염 비율이 발표된 비율(약 15%)과 유사한지 여부를 조사할 수 있으며 소규모 파일럿 샘플에서 치료로 인한 비율 감소를 더 잘 감지할 수 있습니다. 우리는 공격적인 정맥 수분 공급을 시술 중 3 mL kg-1 hr-1에서 젖산 링거(LR) IV, 시술 직후 20cc/kg LR IV 볼루스, 3 mL kg-1 hr-1 x 8시간에서 LR IV로 정의했습니다. . 컨트롤 암에 있는 사람들은 1.5 mL kg-1 hr-1 및 그 후 8시간 동안 LR로 정의한 표준 유체를 받습니다.

환자가 수액을 받기 시작하면 수액 소생률을 조정해야 하는 수액 과부하 또는 적자의 징후를 평가하기 위해 체적 상태를 모니터링합니다. 용적 상태의 불균형은 빈맥, 혈압 측정에 기초한 기립성 저혈압, 폐 및 말초 부종을 평가함으로써 임상적으로 모니터링됩니다. 수화 상태에 따라 근본적인 문제를 해결하기 위해 수액 소생률에 따라 조정이 이루어집니다.

임상 증상에만 의존하는 것은 신뢰할 수 없기 때문에 ERCP 후 췌장염을 평가하는 데 사용할 수 있는 최상의 테스트를 조사하기 위한 수많은 연구가 시도되었습니다. 아밀라아제 수치는 일반적으로 췌장염 후반에 리파아제가 증가하고 결과적으로 ERCP 후 췌장염의 조기 예측에는 유용하지 않을 수 있기 때문에 ERCP 후 췌장염의 신뢰할 수 있는 지표로 나타났습니다.13 우리 연구에서 환자들은 상복부 통증 시술 후 2시간 및 8시간에 평가되고 아밀라아제가 보내질 것입니다. 상복부 통증은 리커트 척도(Likert scale)를 사용하여 평가되며, 10은 가장 심한 통증, 0은 통증 없음, 3보다 큰 값은 중등도 이상의 통증을 나타냅니다. 3보다 큰 컷오프는 내시경 후 잔류 공기로 인해 약간의 일시적인 불편함이 있는 환자를 포함하지 않기 위해 사용됩니다.

ERCP 후 췌장염에 대한 일차 결과 측정은 환자가 상당한 상복부 통증 및 아밀라아제가 정상 상한치의 3배 이상인 경우를 기반으로 합니다. 대조군에서 췌장염이 발병한 환자에게는 20cc/kg LR IV 볼루스를 투여하고 시간당 3cc/kg의 LR로 치료합니다. 췌장염이 발병한 환자는 금식할 것이며, 그렇지 않으면 환자는 깨끗한 식사를 시작하고 이후에 그들의 식이요법은 견딜 수 있을 만큼 향상될 것입니다.

췌장염이 발생하는 환자는 에피소드가 경증(입원 2-3일), 중등도(입원 4-10일) 또는 중증(>10일 입원 또는 출혈성 췌장염을 포함하는 합병증)인지를 정의하기 위해 퇴원할 때까지 하루에 두 번 추적됩니다. , pseudocyst, phlegmon, 또는 경피 또는 수술 절차가 필요한 경우).

4.0 과목의 선정 및 철회

자격 섹션 참조

5.0 연구 에이전트 투여 또는 개입 및 독성 관리 계획

1. 남성과 여성은 성별과 ERCP 절차 도중 및 이후에 수행되는 다음과 같은 무작위화 및 치료 알고리즘에 따라 계층화됩니다.
2. 치료는 그림과 같습니다

무작위 수액 도입 방식 시술 중 속도 시술 후 볼루스 시술 후 비율 시술 후 치료 시간(시간) 적극적인 수화 Lactated Ringer(LR) 정맥 주사(IV) 3cc/kg 20cc/kg 3cc/kg 8 표준 수화 LR IV 1.5cc/ kg 없음 1.5cc/kg 8

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6.0 유효성 및 안전성 평가

치료와 관련될 수 있는 주요 불리한 결과는 임상적 체액 과부하입니다. 흉통, 호흡곤란 또는 저산소증뿐만 아니라 흉막 삼출, 말초 부종, 복수, 아나사카 또는 폐부종을 포함하여 이러한 부작용을 암시할 수 있는 증상 및 징후에 대해 환자를 면담하고 검사합니다.

모든 유해 사례는 주임 시험자에게 보고됩니다. 여기에는 절차의 초기 24시간 동안과 이후에 발생하는 이벤트가 포함됩니다. 전체 연구 팀은 격주로 부작용을 보고하기 위해 만날 것입니다. 유체 과부하 보고서는 IRB에 제출됩니다. 시험 기간 동안 발생하는 부작용은 소화기과의 다른 교수진과 함께 검토될 것입니다.

7.0 평가 기준 및 종말점 정의

끝점 섹션 참조

8.0 통계적 고려 사항

우리는 ERCP 후 췌장염을 예방하기 위해 공격적인 유체 대 표준 유체에 대한 단일 맹검 무작위 연구를 수행하고 있습니다. 우리의 장기 목표는 공격적인 수분 공급으로 ERCP를 겪고 있는 환자를 예방적으로 치료하는 것이 ERCP 후 췌장염의 발병률을 감소시키는지 여부를 평가하는 것이지만 현재 목표는 연구가 실현 가능한지 여부를 평가하고 그 효과가 얼마나 큰지 평가하는 것입니다. 표준 치료에 할당된 환자는 샘플 모집단에서 이 비율을 테스트하는 데 사용됩니다.

ERCP 8시간 이내 췌장염 발생의 주요 결과는 피셔의 정확한 카이 제곱을 사용하여 그룹 간 췌장염 비율을 비교하기 위해 테스트됩니다. 이 테스트의 결과를 통해 완전한 임상 시험을 위한 샘플 크기를 추정할 수 있습니다. 동일한 방법을 사용하여 췌장염이 처음 발견된 시점(2시간 대 8시간)의 2차 목표를 테스트하지만, 췌장염이 발병할 가능성이 있는 소수의 참가자(< 15%)를 고려하여 이 비교의 주요 목표는 다음과 같습니다. 완전히 강화된 시험을 위한 모니터링 및 안전에 대해 알려줍니다. 통증의 2차 결과를 테스트하기 위해 반복 측정 ANOVA를 사용하여 2시간과 8시간에서 그룹 간의 통증 등급을 비교합니다. 이것은 파일럿 연구이기 때문에 주요 목표는 결과의 효과 크기와 임상적 관련성을 감지하는 것입니다. 통계 분석은 SC CTSI 내의 생물통계 및 생물정보학 리소스 그룹의 생물통계학자가 수행합니다.