胆管結石のレーザー対機械的砕石術

タイトル: 大きな胆管結石の内視鏡的除去のための胆管鏡ガイド付きレーザー砕石術と従来の機械的方法と従来の機械的方法の組み合わせのランダム化試験

研究アーム: レーザー誘導砕石術と従来の方法 vs 従来の方法のみ

背景と仮説: 大きな胆管結石は、内視鏡的逆行性胆管膵管造影 (ERCP) の際に除去するのが困難であり、古典的には機械的なバスケットとバルーンの利用が必要でした。 これらの操作は、胆管の外傷、出血、膵炎、および追加の手順の必要性に関連している可能性があります。 多くの患者は、従来の機械的アプローチを使用して複数のセッションを必要とします。 LAC+USC Medical Center で過去 1 年間に ERCP を受けた患者の最近の前向き監査では、約 500 件の処置のうち 250 件以上が胆管結石のためのものであり、100 件 (40%) が複数の処置とステント留置を必要としたことが示されています。 スケジュールの難しさと限られたリソースにより、これらの患者の多くがステント交換のために戻ることが難しくなり、胆管炎などの合併症のリスクが高まります。

胆管鏡検査により、胆石症に対する体内電気油圧式およびレーザー砕石術を含む治療的介入が可能になり、有効性と安全性が良好になります。 胆管鏡検査による直接可視化は、レーザー関連の胆管損傷のリスクを最小限に抑え、従来の機械的アプローチよりもはるかに外傷が少なく、より効果的である可能性があります。

最近の 15 施設の前向き臨床コホート研究では、シングル ユーザーの胆管鏡検査システムの高い成功率 (89%) と低い合併症率 (7.5%) が示されました。 胆管鏡を使用して石の除去を受けた患者のグループでは、レーザーまたは電気油圧システムを導入し、成功率はさらに 92% 高く、合併症は潜在的に低くなります。 利用可能な文献によると、機械的砕石術を伴う ERCP が必要な場合、合併症率は約 5 ～ 12% であり、胆管炎のリスクは 1.4 ～ 4% です。 ERCP が従来の機械的方法に加えてレーザー砕石術で実施される場合、合併症率は 6.1% であり、胆管炎のリスクは 2.4% です。 石の除去を強化するための胆管鏡ガイド付きレーザー治療は、現在、南カリフォルニア大学の病院を含む学術センターや、南カリフォルニアのカイザーパーマネンテ病院などの主要なコミュニティセンターの消化器内科医によって広く使用されています。 これは大きな胆管結石の標準的な治療手順ですが、従来の機械的アプローチとその有効性を直接比較する研究が必要です。

このプロジェクトの長期的な目標は、胆管鏡検査ガイド付きレーザー砕石術を追加することで、ERCP 時の大きな胆管結石の除去が容易になるかどうかを評価することです。 以前の前向き研究では、この技術が安全であり、方法が実行可能であることが実証されています。

このパイロット研究の目的は、レーザー砕石術と現在利用可能な結石除去方法の違いの効果の大きさを決定することであり、完全に動力を与えられた無作為化試験のサンプルサイズを推定することを目的としています. 追加の目的は、手順の期間、費用、結石の除去に必要な追加の手順の数を評価することです。 合併症、ステントの機能不全に関連する入院（砕石術セッションの間に頻繁に配置される）、および最終的な手術の必要性も結果になります。 癒しの時間や仕事復帰までの時間もアウトカムとなります。

目的と目的: これは、現在利用可能な方法に加えて、胆管鏡誘導レーザー砕石術の効果を測定するためのパイロット プロジェクトです。 大規模な多施設前向き研究により、この技術が安全で実現可能であることがすでに実証されています。 全体的な目的は、従来の方法と組み合わせたレーザー砕石術が、機械的砕石術を含む従来の方法と比較して、結石除去の速度、有効性、およびコストを向上させるかどうかを評価することです。

研究デザイン: この研究は、前向きの単盲式無作為化対照試験になります。 総胆管結石症を呈するすべての患者は、研究のために考慮されます。 超音波、コンピューター断層撮影、および磁気共鳴画像法で大きな結石 (>1cm) または胆道拡張 (>1cm) が示され、除外基準を満たさない場合、研究に同意します。 無作為化は、手順が最初のERCPであるか反復ERCPであるかに基づいて階層化されます。

その時点で、フルタイムの研究コーディネーターは、2:1 の割り当て (レーザー対従来) を生成するために、割り当てが隠蔽されたコンピューター生成のランダム化スケジュールを使用します。

石の除去の直前に行われる胆管造影の時点で、石が1cmを超えるサイズであることを確認するために、担当の内視鏡医によって評価が行われます。

確認された場合、石の除去は、従来の方法とは対照的に、シングルオペレーターの胆管鏡検査システムを使用して導入されたホルミウムプローブを使用したレーザー砕石術を使用して試みられます。 レーザー砕石群では、機械式バスケットやバルーンを含む従来の方法を使用して、レーザー砕石後に破片を除去することもできます。 機械的砕石術にランダム化された患者には胆管鏡は導入せず、従来の方法のみを採用します。 ステントは、両方のグループの担当内視鏡医の裁量で配置されます。

石を除去するには、複数の ERCP 手順が必要になる場合があります。 患者は、その後の研究の間、割り当てられた治療群にとどまります。 一連の治療の終わりまでに結石をうまく除去できるかどうか、および結石除去に必要な ERCP の数は興味深い結果です。

患者は、胆管鏡が使用されたかどうかを知らされません。

患者は、入院ベースで毎日フルタイムの研究コーディネーターによって支援され、胆管からの石の完全な除去が確認されてから2か月後まで、外来ベースで隔月の電話で主治医によって臨床的に追跡されます。

デバイス情報: 次のデバイスが使用されます。

Spyglass 直接可視化システム コヒーレント ホルミウム レーザー VP

Spyglass Direct Visualization System は Boston Scientific によって作成され、Coherent Holmium Laser VP は Convergent Laser Technologies によって作成されていますが、Mobile Med によってレンタルされています。

この研究で使用されるすべてのデバイスは、この適応症について FDA によって承認されています。

被験者の選択と撤回

包含/除外基準を参照してください

階層化/記述因子/無作為化スキーム

患者は、以前にERCPを受けたことがあるかどうか、または問題の手順が最初のERCPであるかどうかによって層別化されます。

研究に登録された各患者について記録される記述因子には、発表時の年齢、人種、性別、併存疾患が含まれます。

ERCP を受けたかどうかによる層別化に続いて、割り当てが隠蔽されたコンピューターで生成された無作為化されたスケジュールが患者に 2:1 の割り当てを生成し、患者を介入アーム (単一のオペレーターを使用して導入されたホルミウム プローブを使用したレーザー砕石術) のいずれかに配置します。胆管鏡検査システム）またはコントロールアーム（従来の方法）。 これはパイロット研究であるため、治療効果の程度を測定し、より大規模な研究に力を与えるように設計されており、60 人の患者が登録されます。

有効性と安全性の評価

監視すべき副作用/毒性。

いずれのグループの患者も、術後の痛み、膵炎、胆管炎、胆管損傷、または出血を発症する可能性があります。

有害事象の報告:

すべての有害事象は主治医に報告されます。 治験担当医とコーディネーターは、これらを確認するために毎月会合します。 有害事象は、IRB、データ監視委員会に報告され、出版物に掲載されます。

データモニタリング委員会：

治験担当医とコーディネーターは毎月会合を持ち、有害事象を確認します。 50人以下の患者が収集された後、すべてのデータは、PI、共同研究者、研究コーディネーター、および臨床胃腸科の一部である2人の上級医師を含む監視委員会によってレビューされます

評価基準とエンドポイント定義

エンドポイントの定義 主要なエンドポイントは、治療過程における管結石の内視鏡的クリアランスになります。 二次エンドポイントは、結石除去に必要な処置期間、費用、および処置の数を評価することです。 合併症、ステントの機能不全に関連する入院（砕石術セッションの間に頻繁に配置される）、および胆管手術の必要性もエンドポイントになります。

統計上の考慮事項

すべての患者の特性と治療前の臨床的測定値について記述統計が実行され、グループ間の比較が行われ、バランスが取れていることを確認します。 グループ間で有意に異なる変数は、共変量としてさらなるモデルに含まれます。 グループ間のクリアランス率を比較するために、フィッシャーの正確なカイ二乗法を使用して、治療の意図を試験する。 このテストの結果により、完全に強化された臨床試験のサンプル サイズを推定できます。 これと同じ方法を使用して、二分的な副次的転帰をテストします: ステントの機能不全とさらなる胆管手術に関連する入院。 合併症の数、治癒時間、および仕事に戻るまでの時間を含むその他の二次的な目的は、ポアション回帰を使用してテストされます。 総コストは、独立した t 検定を使用して比較されます。 すべての分析でアルファ = 0.05。 さらに、これはパイロット研究であるため、結果の潜在的な臨床的関連性を判断するために効果量が計算されます。 統計分析は、SC CTSI 内の Biostatistical and Bioinformatics Resource Group の生物統計学者によって行われます。