Laser versus mechanische Lithotripsie von Gallengangsteinen

TITEL: Randomisierte Studie zur Kombination von cholangioskopisch geführter Laserlithotripsie und konventionellen mechanischen versus konventionellen mechanischen Methoden zur endoskopischen Entfernung großer Gallengangssteine

STUDIENARME: Lasergeführte Lithotripsie und konventionelle Methoden vs. konventionelle Methoden allein

HINTERGRUND UND HYPOTHESEN: Große Gallengangssteine ​​sind zum Zeitpunkt der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatographie (ERCP) schwierig zu entfernen und erforderten klassischerweise den Einsatz mechanischer Körbchen und Ballons. Diese Manöver können mit Gallengangstraumata, Blutungen, Pankreatitis und der Notwendigkeit zusätzlicher Eingriffe verbunden sein. Viele Patienten benötigen mehrere Sitzungen mit konventionellen mechanischen Ansätzen. Eine kürzlich durchgeführte prospektive Prüfung von Patienten, die sich im vergangenen Jahr am LAC+USC Medical Center einer ERCP unterzogen haben, zeigt, dass von etwa 500 Verfahren mehr als 250 Gallengangssteine ​​betrafen und 100 (40 %) mehrere Verfahren und die Platzierung von Stents erforderten. Terminprobleme und begrenzte Ressourcen machen es vielen dieser Patienten schwer, zum Stentwechsel zurückzukehren, und erhöhen das Risiko von Komplikationen, einschließlich Cholangitis.

Die Cholangioskopie ermöglicht einen therapeutischen Eingriff einschließlich intrakorporaler elektrohydraulischer und Laser-Lithotripsie bei Gallensteinerkrankungen mit günstiger Wirksamkeit und Sicherheit. Die direkte Visualisierung durch Cholangioskopie minimiert das Risiko einer laserbedingten Gallengangsverletzung und ist potenziell viel weniger traumatisch und wirksamer als herkömmliche mechanische Ansätze.

Eine aktuelle prospektive klinische Kohortenstudie mit 15 Zentren zeigte eine hohe Erfolgsrate von 89 % und eine niedrige Komplikationsrate von 7,5 % für das Einbenutzer-Cholangioskopiesystem. In einer Gruppe von Patienten, die sich einer Steinentfernung unter Verwendung des Cholangioskops unterzogen, wurden Laser- oder elektrohydraulische Systeme eingesetzt, der Erfolg war sogar um 92 % höher und die Komplikationen potenziell geringer. Die verfügbare Literatur weist darauf hin, dass in Fällen, in denen eine ERCP mit mechanischer Lithotripsie erforderlich ist, die Komplikationsrate etwa 5–12 % und das Risiko einer Cholangitis 1,4–4 % beträgt. Wird die ERCP zusätzlich zur konventionellen mechanischen Methode mit Laserlithotripsie durchgeführt, liegt die Komplikationsrate bei 6,1 % und das Cholangitis-Risiko bei 2,4 %. Die cholangioskopiegeführte Laserbehandlung zur Verbesserung der Steinentfernung wird derzeit von Gastroenterologen in akademischen Zentren, einschließlich der Krankenhäuser der University of Southern California, sowie in führenden Gemeindezentren wie den Kaiser Permanente Hospitals of Southern California, häufig eingesetzt. Obwohl es sich um ein Standardbehandlungsverfahren für große Gallengangssteine ​​handelt, sind Studien erforderlich, die ihre Wirksamkeit direkt mit traditionellen mechanischen Ansätzen vergleichen.

Das langfristige Ziel dieses Projekts ist es zu beurteilen, ob die Hinzufügung einer cholangioskopiegeführten Laserlithotripsie die Entfernung großer Gallengangssteine ​​zum Zeitpunkt der ERCP erleichtert. Frühere prospektive Studien haben gezeigt, dass die Technologie sicher und die Methode durchführbar ist.

Ziel dieser Pilotstudie wird es sein, die Effektgröße des Unterschieds zwischen Laserlithotripsie und derzeit verfügbaren Methoden zur Steinentfernung zu bestimmen, um die Stichprobengröße für eine randomisierte Studie mit voller Power abzuschätzen. Weitere Ziele sind die Bewertung der Verfahrensdauer, der Kosten und der Anzahl zusätzlicher Verfahren, die für die Steinentfernung erforderlich sind. Komplikationen, Krankenhausaufenthalte im Zusammenhang mit einer Stent-Dysfunktion (häufig zwischen Lithotripsie-Sitzungen) und die eventuelle Notwendigkeit einer Operation sind ebenfalls Folgen. Heilungszeit und Zeit vor der Rückkehr zur Arbeit werden ebenfalls Ergebnisse sein.

ZIELE UND ZWECK: Dies ist ein Pilotprojekt zur Messung der Wirkung der cholangioskopiegeführten Laserlithotripsie zusätzlich zu den derzeit verfügbaren Methoden. Große multizentrische prospektive Studien haben bereits gezeigt, dass die Technik sicher und praktikabel ist. Das übergeordnete Ziel besteht darin, zu beurteilen, ob die Laserlithotripsie in Kombination mit konventionellen Methoden die Rate, Wirksamkeit und Kosten der Steinentfernung im Vergleich zu konventionellen Methoden, einschließlich mechanischer Lithotripsie, verbessert.

STUDIENDESIGN: Bei der Studie handelt es sich um eine prospektive einfach verblindete randomisierte Kontrollstudie. Alle Patienten mit Choledocholithiasis werden für die Studie berücksichtigt. Wenn ihre Ultraschall-, Computertomographie- und Magnetresonanztomographie einen großen Stein (> 1 cm) oder eine Gallenerweiterung (> 1 cm) zeigt und sie das Ausschlusskriterium nicht erfüllen, werden sie für die Studie zugelassen. Die Randomisierung wird danach stratifiziert, ob es sich bei dem Verfahren um eine Erst- oder Wiederholungs-ERCP handelt oder nicht.

Zu diesem Zeitpunkt wird der Vollzeit-Studienkoordinator einen computergenerierten Randomisierungsplan mit verdeckter Zuordnung verwenden, um eine 2:1-Zuordnung (Laser versus herkömmliche) zu erstellen.

Zum Zeitpunkt des Cholangiogramms, das unmittelbar vor der Steinentfernung durchgeführt wird, wird der behandelnde Endoskopiker eine Beurteilung vornehmen, um zu bestätigen, dass der Stein größer als 1 cm ist.

Wenn dies bestätigt wird, wird eine Steinentfernung mittels Laserlithotripsie unter Verwendung einer Holmiumsonde versucht, die unter Verwendung eines Einmann-Cholangioskopiesystems anstelle herkömmlicher Methoden eingeführt wird. Herkömmliche Methoden, einschließlich mechanischer Körbe und Ballons, können auch verwendet werden, um Trümmer nach der Laserlithotripsie in der Laserlithotripsiegruppe zu entfernen. Das Cholangioskop wird bei Patienten, die für die mechanische Lithotripsie randomisiert wurden, nicht eingeführt, und es werden ausschließlich konventionelle Methoden angewendet. Stents werden nach Ermessen des behandelnden Endoskopikers in beiden Gruppen eingesetzt.

Es können mehrere ERCP-Verfahren erforderlich sein, um die Steine ​​zu entfernen. Die Patienten bleiben während der nachfolgenden Studien in ihren zugewiesenen Behandlungsgruppen. Ob die Steine ​​bis zum Ende des Therapieverlaufs erfolgreich entfernt werden können und wie viele ERCP für die Steinentfernung erforderlich sind, sind Ergebnisse von Interesse.

Die Patienten werden darüber verblindet, ob das Cholangioskop verwendet wurde oder nicht.

Der Patient wird klinisch vom leitenden Prüfarzt betreut, der von einem Vollzeit-Studienkoordinator täglich auf stationärer Basis und durch einen zweimonatlichen Telefonanruf auf ambulanter Basis bis 2 Monate nach Bestätigung der vollständigen Entfernung von Steinen aus dem Gallengang betreut wird.

GERÄTEINFORMATIONEN: Folgende Geräte werden verwendet:

Fernglas-Direktvisualisierungssystem Kohärenter Holmium-Laser VP

Das Spyglass Direct Visualization System wird von Boston Scientific hergestellt und der Coherent Holmium Laser VP wird von Convergent Laser Technologies hergestellt, aber von Mobile Med gemietet.

Alle in der Studie verwendeten Geräte sind von der FDA für diese Indikation zugelassen.

AUSWAHL UND RÜCKNAHME VON THEMEN

Siehe Einschluss-/Ausschlusskriterium

SCHICHTUNG/BESCHREIBENDE FAKTOREN/RANDOMISIERUNGSSCHEMA

Die Patienten werden danach stratifiziert, ob sie sich einer früheren ERCP unterzogen haben oder ob es sich bei dem betreffenden Verfahren um ihre erste ERCP handelt.

Zu den beschreibenden Faktoren, die für jeden in die Studie aufgenommenen Patienten aufgezeichnet werden, gehören: Alter, Rasse, Geschlecht und Komorbiditäten zum Zeitpunkt der Vorstellung.

Nach der Stratifizierung danach, ob sie sich einer ERCP unterzogen haben oder nicht, wird ein computergenerierter randomisierter Zeitplan mit verdeckter Zuordnung eine 2:1-Zuordnung für den Patienten generieren und ihn in einen der Interventionsarme einordnen (Laserlithotripsie mit einer Holmiumsonde, die von einem einzigen Bediener eingeführt wird). Cholangioskopie-System) oder der Kontrollarm (konventionelle Methoden). Da es sich um eine Pilotstudie handelt, die darauf ausgelegt ist, das Ausmaß des Behandlungseffekts und die Aussagekraft einer größeren Studie mit 60 Patienten zu messen, werden sie aufgenommen.

BEWERTUNG DER WIRKSAMKEIT UND SICHERHEIT

Zu überwachende Nebenwirkungen/Toxizitäten.

Patienten in beiden Gruppen können nach dem Eingriff Schmerzen, Pankreatitis, Cholangitis, Gallengangsverletzungen oder Blutungen entwickeln.

Berichterstattung über unerwünschte Ereignisse:

Alle unerwünschten Ereignisse werden dem Hauptprüfarzt gemeldet. Die Studienärzte und Koordinatoren treffen sich monatlich, um diese zu überprüfen. Unerwünschte Ereignisse werden dem IRB, Data Monitoring Committee, gemeldet und in Veröffentlichungen aufgenommen.

Datenüberwachungsausschuss:

Die Studienärzte und der Koordinator treffen sich monatlich, um alle unerwünschten Ereignisse zu besprechen. Nachdem nicht mehr als 50 Patienten gesammelt wurden, werden alle Daten von einem Überwachungsgremium überprüft, dem der PI, Co-Ermittler, der Studienkoordinator und zwei Oberärzte, die Teil der Fakultät für klinische Gastroentrologie sind, angehören

KRITERIEN FÜR BEWERTUNG UND ENDPUNKTDEFINITIONEN

Endpunktdefinitionen Der Hauptendpunkt ist die endoskopische Beseitigung von Gangsteinen im Verlauf der Therapie. Sekundäre Endpunkte sind die Bewertung der Verfahrensdauer, der Kosten und der Anzahl der Verfahren, die für die Steinentfernung erforderlich sind. Komplikationen, Krankenhausaufenthalte im Zusammenhang mit einer Stent-Dysfunktion (häufig zwischen Lithotripsie-Sitzungen platziert) und die Notwendigkeit einer Gallengangsoperation werden ebenfalls Endpunkte sein.

STATISTISCHE ÜBERLEGUNGEN

Beschreibende Statistiken werden für alle Patientenmerkmale und klinischen Maßnahmen vor der Behandlung durchgeführt, und Vergleiche zwischen den Gruppen werden angestellt, um eine Ausgewogenheit sicherzustellen. Alle Variablen, die sich zwischen den Gruppen signifikant unterscheiden, werden in weitere Modelle als Kovariaten aufgenommen. Die Behandlungsabsicht wird für das primäre Ergebnis der Clearance von duktalen Strons getestet, wobei das exakte Chi-Quadrat nach Fisher zum Vergleich der Clearance-Rate zwischen den Gruppen verwendet wird. Die Ergebnisse dieses Tests ermöglichen eine Schätzung der Stichprobengröße für eine vollwertige klinische Studie. Dieselbe Methode wird verwendet, um dichotome sekundäre Ergebnisse zu testen: Krankenhausaufenthalt im Zusammenhang mit Stent-Dysfunktion und weitere Gallengangsoperationen. Andere sekundäre Ziele, darunter die Anzahl der Komplikationen, die Heilungszeit und die Zeit vor der Rückkehr zur Arbeit, werden mithilfe der Poission-Regression getestet. Die Gesamtkosten werden anhand unabhängiger t-Tests verglichen. Alpha = 0,05 für alle Analysen. Da es sich um eine Pilotstudie handelt, werden außerdem Effektstärken berechnet, um die potenzielle klinische Relevanz der Ergebnisse zu bestimmen. Statistische Analysen werden von Biostatistikern der Biostatistical and Bioinformatics Resource Group innerhalb des SC CTSI durchgeführt.