胆管结石的激光与机械碎石术

标题：胆管镜引导激光碎石术与传统机械方法与传统机械方法相结合在内镜下去除大胆管结石的随机试验

研究武器：激光引导碎石术和传统方法与单独使用传统方法

背景和假设：在内窥镜逆行胰胆管造影术 (ERCP) 时去除大胆管结石具有挑战性，通常需要使用机械篮和球囊。 这些操作可能与胆管损伤、出血、胰腺炎和额外操作的要求有关。 许多患者需要使用传统机械方法进行多次治疗。 最近对 LAC+USC 医疗中心去年接受 ERCP 的患者进行的一项前瞻性审计表明，在大约 500 例手术中，超过 250 例是针对胆管结石的，100 例 (40%) 需要多次手术和支架置入。 时间安排方面的挑战和有限的资源使这些患者中的许多人难以返回进行支架更换，并增加了包括胆管炎在内的并发症的风险。

胆管镜检查能够进行治疗性干预，包括针对胆道结石疾病的体内电动液压和激光碎石术，具有良好的疗效和安全性。 通过胆管镜直接观察可最大限度地降低激光相关胆管损伤的风险，并且可能比传统的机械方法创伤更小且更有效。

最近一项 15 个中心的前瞻性临床队列研究表明，单用户胆管镜检查系统的成功率高达 89%，并发症发生率很低，仅为 7.5%。 在一组使用引入激光或电动液压系统的胆管镜进行结石切除的患者中，成功率甚至更高 92%，并发症可能更低。 现有文献表明，在需要 ERCP 和机械碎石术的情况下，并发症发生率约为 5-12%，胆管炎风险为 1.4-4%。 如果 ERCP 除了传统的机械方法外还采用激光碎石术，并发症发生率为 6.1%，胆管炎风险为 2.4%。 胆管镜引导激光治疗以增强结石去除目前被包括南加州大学医院在内的学术中心以及南加州 Kaiser Permanente 医院等主要社区中心的胃肠病学家广泛使用。 虽然它是大胆管结石的标准护理程序，但仍需要研究直接比较其与传统机械方法的功效。

该项目的长期目标是评估增加胆管镜引导激光碎石术是否有助于在 ERCP 时去除大的胆管结石。 之前的前瞻性研究表明，该技术是安全的，方法是可行的。

这项试点研究的目的是确定激光碎石术与目前可用的结石清除方法之间差异的影响大小，目的是估计完全随机试验的样本量。 其他目标将是评估手术持续时间、成本和结石清除所需的额外手术的数量。 并发症、与支架功能障碍相关的住院（通常放置在碎石术期间）以及最终需要手术也将是结果。 返回工作之前的康复时间和时间也将是结果。

目标和目的：这是一个试点项目，除了目前可用的方法外，还测量胆管镜引导激光碎石术的效果。 大型多中心前瞻性研究已经证明该技术是安全可行的。 总体目标是评估与包括机械碎石术在内的传统方法相比，激光碎石术与传统方法相结合是否提高了结石清除率、疗效和成本。

研究设计：该研究将是一项前瞻性单盲随机对照试验。 所有患有胆总管结石的患者都将被考虑参加该研究。 如果他们的超声、计算机断层扫描和磁共振成像显示有大结石 (>1cm) 或胆道扩张 (>1cm)，并且他们不符合排除标准，他们将被同意参加研究。 将根据手术是首次还是重复 ERCP 对随机化进行分层。

届时，全职研究协调员将使用计算机生成的随机化时间表和隐蔽分配来生成 2:1 分配（激光与传统）。

在取石前立即进行胆管造影时，主治内窥镜医师将进行评估以确认结石大于 1 厘米。

如果得到证实，将尝试使用激光碎石术去除结石，使用单操作者胆管镜系统引入的钬探针，而不是传统方法。 激光碎石组中激光碎石后也可使用包括机械篮和球囊在内的常规方法清除碎屑。 胆管镜不会被引入那些被随机分配到机械碎石术的患者，而将单独使用传统方法。 两组中的支架将由主治内窥镜医师自行决定放置。

可能需要多次 ERCP 手术才能取出结石。 在随后的研究中，患者将留在指定的治疗组中。 结石能否在疗程结束时成功取出以及结石清除所需的 ERCP 次数是关注的结果。

患者将不知道是否使用了胆管镜。

患者将由主要研究者在住院患者的基础上每天接受全职研究协调员的协助，并在门诊患者的基础上每两个月打电话一次，直到确认胆管结石完全清除后 2 个月。

设备信息：将使用以下设备：

Spyglass 直接可视化系统相干钬激光副总裁

Spyglass Direct Visualization System 由 Boston Scientific 制造，Coherent Holmium Laser VP 由 Convergent Laser Technologies 生产，但由 Mobile Med 租用。

研究中使用的所有设备均已获得 FDA 批准用于该适应症。

受试者的选择和退出

请参阅包含/排除标准

分层/描述性因素/随机化方案

患者将根据他们之前是否接受过 ERCP 或者所讨论的程序是否是他们的第一次 ERCP 进行分层。

将为参与研究的每位患者记录的描述性因素包括：年龄、种族、性别和就诊时的合并症。

根据他们是否接受过 ERCP 进行分层后，计算机生成的随机时间表和隐蔽分配将为患者生成 2:1 分配，将他们分配到任一干预组（使用由单个操作员引入的钬探头的激光碎石术）胆管镜检查系统）或控制臂（常规方法）。 由于这是一项试点研究，旨在衡量治疗效果的程度和功效，因此将招募 60 名患者进行更大规模的研究。

有效性和安全性评估

要监测的副作用/毒性。

任何一组的患者都可能出现术后疼痛、胰腺炎、胆管炎、胆管损伤或出血。

不良事件报告：

所有不良事件都将报告给主要研究者。 研究医师和协调员将每月开会审查这些。 不良事件将报告给 IRB、数据监测委员会，并包含在出版物中。

数据监测委员会：

研究医师和协调员将每月开会审查任何不良事件。 在收集到不超过 50 名患者后，所有数据将由包括 PI、共同研究者、研究协调员和临床胃肠病学系的两名高级医师在内的监测委员会审查

评估标准和终点定义

终点定义 主要终点将是治疗过程中导管结石的内窥镜清除率。 次要终点将评估手术持续时间、成本和清除结石所需的手术次数。 并发症、与支架功能障碍相关的住院（通常放置在碎石术期间）以及需要进行胆管手术也将是终点。

统计考虑

将对所有患者特征和治疗前临床测量进行描述性统计，并进行组间比较以确保平衡。 组间显着不同的任何变量将作为协变量包含在进一步的模型中。 将使用 Fisher 精确卡方检验导管管清除的主要结果来测试治疗意向，以比较组间的清除率。 该测试的结果将允许估计完全有效的临床试验的样本量。 同样的方法将用于测试二分次要结果：与支架功能障碍和进一步胆管手术相关的住院治疗。 其他次要目标，包括并发症的计数、愈合时间和返回工作前的时间，将使用泊松回归进行测试。 总成本将使用独立的 t 检验进行比较。 所有分析的 Alpha = 0.05。 此外，由于这是一项试点研究，因此将计算效应大小以确定结果的潜在临床相关性。 统计分析将由 SC CTSI 生物统计和生物信息学资源组的生物统计学家进行。