Laser versus mechanická litotrypse žlučových kamenů

NÁZEV: Randomizovaná studie kombinace cholangioskopické laserové litotrypse a konvenčních mechanických versus konvenčních mechanických metod pro endoskopické odstranění velkých konkrementů žlučovodů

STUDIJNÍ RAMENA: Laserem řízená litotrypse a konvenční metody vs. samotné konvenční metody

POZADÍ A HYPOTÉZY: Velké konkrementy žlučovodů je obtížné odstranit v době endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) a klasicky vyžadovaly použití mechanických košíčků a balónků. Tyto manévry mohou být spojeny s traumatem žlučovodu, krvácením, pankreatitidou a požadavkem na další procedury. Mnoho pacientů vyžaduje více sezení za použití konvenčních mechanických přístupů. Nedávný prospektivní audit pacientů podstupujících ERCP během minulého roku v LAC+USC Medical Center ukazuje, že z přibližně 500 zákroků se více než 250 týkalo kamenů ve žlučových cestách a 100 (40 %) vyžadovalo více zákroků a umístění stentu. Plánování problémů a omezené zdroje znesnadňují mnoha z těchto pacientů návrat k výměně stentu a zvyšují riziko komplikací včetně cholangitidy.

Cholangioskopie umožňuje terapeutickou intervenci včetně intrakorporální elektrohydraulické a laserové litotrypsie u žlučových kamenů s příznivou účinností a bezpečností. Přímá vizualizace pomocí cholangioskopie minimalizuje riziko poranění žlučovodů souvisejících s laserem a je potenciálně mnohem méně traumatická a účinnější než tradiční mechanické přístupy.

Nedávná prospektivní klinická kohortová studie 15 center prokázala vysokou míru úspěšnosti, 89 %, a nízkou míru komplikací, 7,5 %, u systému cholangioskopie jednoho uživatele. U skupiny pacientů, kteří podstoupili odstranění konkrementu cholangioskopem zavedeným laserem nebo elektrohydraulickými systémy, byla úspěšnost ještě vyšší 92 % a komplikace potenciálně nižší. Dostupná literatura uvádí, že v případech, kdy je vyžadována ERCP s mechanickou litotrypsií, je míra komplikací přibližně 5–12 % a riziko cholangitidy 1,4–4 %. Pokud je ERCP prováděna s laserovou litotrypsií navíc ke konvenčním mechanickým metodám, je míra komplikací 6,1 % a riziko cholangitidy 2,4 %. Léčba laserem vedená cholangioskopií ke zlepšení odstraňování kamenů je v současné době široce používána gastroenterology v akademických centrech, včetně nemocnic University of Southern California, stejně jako v předních komunitních centrech, jako je Kaiser Permanente Hospitals of Southern California. I když se jedná o standardní postupy péče o velké kameny v žlučovodu, jsou zapotřebí studie přímo srovnávající jejich účinnost s tradičními mechanickými přístupy.

Dlouhodobým cílem tohoto projektu je posoudit, zda přidání cholangioskopie řízené laserové litotrypsie usnadňuje odstranění velkých konkrementů žlučovodů v době ERCP. Předchozí prospektivní studie prokázaly, že technologie je bezpečná a metoda proveditelná.

Cílem této pilotní studie bude určit velikost účinku rozdílu mezi laserovou litotrypsií a v současnosti dostupnými metodami na odstranění konkrementu s cílem odhadnout velikost vzorku pro plně výkonnou randomizovanou studii. Dalšími cíli bude posouzení doby trvání procedury, nákladů a počtu dalších procedur potřebných pro odstranění kamenů. Důsledkem budou také komplikace, hospitalizace související s dysfunkcí stentu (často umisťovaného mezi sezeními litotrypse) a případná potřeba operace. Důsledkem bude také doba léčení a čas před návratem do práce.

CÍLE A ÚČEL: Toto je pilotní projekt k měření efektu cholangioskopie řízené laserové litotrypsie navíc k současně dostupným metodám. Velké multicentrické prospektivní studie již prokázaly, že tato technika je bezpečná a proveditelná. Celkovým cílem je posoudit, zda laserová litotrypse v kombinaci s konvenčními metodami zvyšuje rychlost, účinnost a náklady na odstranění konkrementu ve srovnání s konvenčními metodami včetně mechanické litotrypse.

NÁVRH STUDIE: Studie bude prospektivní jednoduchá slepá randomizovaná kontrolní studie. Do studie budou zahrnuti všichni pacienti s choledocholitiázou. Pokud jejich ultrazvuk, počítačová tomografie a zobrazení magnetickou rezonancí prokáže velký kámen (>1 cm) nebo dilataci žlučových cest (>1 cm) a nesplňují vylučovací kritérium, bude jim studie povolena. Randomizace bude stratifikována na základě toho, zda se jedná o první nebo opakovanou ERCP či nikoli.

V tomto okamžiku koordinátor prezenčního studia použije počítačově generovaný randomizační plán se skrytým přidělením ke generování přiřazení 2:1 (laser versus konvenční).

V době cholangiogramu, který se provádí bezprostředně před odstraněním konkrementu, provede ošetřující endoskopista posouzení, které potvrdí, že konkrement je větší než 1 cm.

Pokud se to potvrdí, provede se pokus o odstranění konkrementu pomocí laserové litotrypse s použitím holmiové sondy zavedené pomocí cholangioskopického systému s jedním operátorem oproti konvenčním metodám. K odstranění nečistot po laserové litotrypsi ve skupině s laserovou litotrypsí mohou být také použity běžné metody včetně mechanických košíčků a balónku. U pacientů randomizovaných k mechanické litotrypsii nebude cholangioskop zaveden a budou použity pouze konvenční metody. Stenty budou umístěny podle uvážení ošetřujícího endoskopisty v obou skupinách.

K odstranění kamenů může být zapotřebí více procedur ERCP. Pacienti zůstanou během následujících studií ve svých přidělených léčebných skupinách. Zda lze konkrementy úspěšně odstranit do konce terapie a počet ERCP potřebných k odstranění konkrementů jsou výsledky zájmu.

Pacienti budou zaslepeni, zda byl či nebyl použit cholangioskop.

Pacient bude klinicky sledován hlavním zkoušejícím za asistence koordinátora studie na plný úvazek denně na hospitalizaci a dvouměsíčního telefonického hovoru na ambulantní bázi do 2 měsíců po potvrzení úplného odstranění kamenů ze žlučovodu.

INFORMACE O ZAŘÍZENÍ: Budou použita následující zařízení:

Spyglass Direct Visualization System Koherentní Holmium Laser VP

Spyglass Direct Visualization System vyrábí Boston Scientific a Coherent Holmium Laser VP vyrábí Convergent Laser Technologies, ale je pronajatý Mobile Med.

Všechna zařízení použitá ve studii jsou pro tuto indikaci schválena FDA.

VÝBĚR A ODBĚR PŘEDMĚTŮ

Viz Kritérium zahrnutí/vyloučení

STRATIFIKACE/DESKRIPTIVNÍ FAKTORY/RANDOMIZAČNÍ SCHÉMA

Pacient bude stratifikován podle toho, zda již dříve podstoupil ERCP, nebo zda je daný výkon jejich prvním ERCP.

Popisné faktory, které budou zaznamenány pro každého pacienta zařazeného do studie, zahrnují: věk, rasu, pohlaví a komorbidity v době prezentace.

Po stratifikaci podle toho, zda podstoupili ERCP či nikoli, počítačově generovaný randomizovaný rozvrh se skrytou alokací vygeneruje pro pacienta přiřazení 2:1 a umístí jej do kteréhokoli intervenčního ramene (laserová litotrypse pomocí holmiové sondy zavedené pomocí jediného operátora cholangioskopický systém) nebo kontrolní rameno (konvenční metody). Vzhledem k tomu, že se jedná o pilotní studii, která je navržena tak, aby změřila rozsah léčebného účinku a síly, bude do větší studie zařazeno 60 pacientů.

POSOUZENÍ ÚČINNOSTI A BEZPEČNOSTI

Nežádoucí účinky/Toxicita je třeba sledovat.

U pacientů v obou skupinách se může objevit bolest po zákroku, pankreatitida, cholangitida, poranění žlučovodů nebo krvácení.

Hlášení nežádoucích událostí:

Všechny nežádoucí příhody budou hlášeny hlavnímu zkoušejícímu. Lékaři a koordinátor studie se budou scházet každý měsíc, aby je přezkoumali. Nežádoucí události budou hlášeny IRB, Výboru pro monitorování dat a budou zahrnuty do publikací.

Výbor pro monitorování dat:

Lékaři a koordinátor studie se budou scházet každý měsíc, aby posoudili případné nežádoucí účinky. Poté, co nebude shromážděno více než 50 pacientů, všechna data zkontroluje monitorovací komise zahrnující PI, spoluřešitele, koordinátora studie a dva vedoucí lékaře, kteří jsou součástí fakulty klinické gastroentrologie.

KRITÉRIA PRO HODNOCENÍ A DEFINICE KONCOVÝCH BODŮ

Definice koncového bodu Základním koncovým bodem bude endoskopická clearance duktálních konkrementů v průběhu terapie. Sekundárními cílovými body bude posouzení délky procedury, nákladů a počtu procedur potřebných k odstranění kamenů. Komplikace, hospitalizace související s dysfunkcí stentu (často umisťovaného mezi sezeními litotrypse) a potřeba operace žlučovodů budou také koncovými body.

STATISTICKÉ ÚVAHY

Pro všechny charakteristiky pacienta a klinická měření před léčbou budou provedeny popisné statistiky a pro zajištění vyváženosti budou provedena srovnání mezi skupinami. Jakékoli proměnné významně odlišné mezi skupinami budou zahrnuty do dalších modelů jako kovariáty. Záměr k léčbě bude testován na primární výsledek clearance duktálních stronů bude testován pomocí Fisherovy přesné chí-kvadrát pro porovnání rychlosti clearance mezi skupinami. Výsledky tohoto testu umožní odhadnout velikost vzorku pro plně výkonnou klinickou studii. Stejná metoda bude použita k testování dichotomických sekundárních výsledků: hospitalizace související s dysfunkcí stentu a další operace žlučovodů. Další sekundární cíle, mezi které patří počet komplikací, doba hojení a doba před návratem do práce, budou testovány pomocí Poission regrese. Celkové náklady budou porovnány pomocí nezávislých t-testů. Alfa = 0,05 pro všechny analýzy. Navíc, protože se jedná o pilotní studii, budou vypočítány velikosti účinků, aby se určila potenciální klinická relevance výsledků. Statistické analýzy budou prováděny biostatistiky v Biostatistical and Bioinformatics Resource Group v rámci SC CTSI.