Lithotripsie laser versus mécanique des calculs biliaires

TITRE : Essai randomisé associant la lithotritie laser guidée par cholangioscopie et les méthodes mécaniques conventionnelles par rapport aux méthodes mécaniques conventionnelles pour l'élimination endoscopique des gros calculs des voies biliaires

BRAS D'ÉTUDE : Lithotripsie guidée par laser et méthodes conventionnelles vs méthodes conventionnelles seules seules

CONTEXTE ET HYPOTHÈSES : Les gros calculs des voies biliaires sont difficiles à enlever au moment de la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) et ont classiquement nécessité l'utilisation de paniers et de ballons mécaniques. Ces manœuvres peuvent être associées à un traumatisme des voies biliaires, des saignements, une pancréatite et la nécessité de procédures supplémentaires. De nombreux patients nécessitent plusieurs séances en utilisant des approches mécaniques conventionnelles. Un récent audit prospectif des patients subissant une CPRE au cours de l'année écoulée au LAC+USC Medical Center indique que sur environ 500 procédures, plus de 250 concernaient des calculs des voies biliaires et 100 (40 %) ont nécessité plusieurs procédures et la mise en place d'un stent. Les difficultés de planification et les ressources limitées font qu'il est difficile pour bon nombre de ces patients de revenir pour des changements de stent et augmente le risque de complications, y compris l'angiocholite.

La cholangioscopie permet une intervention thérapeutique comprenant la lithotripsie électro-hydraulique intracorporelle et laser pour la maladie des calculs biliaires avec une efficacité et une sécurité favorables. La visualisation directe par cholangioscopie minimise le risque de lésion des voies biliaires liée au laser et est potentiellement beaucoup moins traumatisante et plus efficace que les approches mécaniques traditionnelles.

Une récente étude de cohorte clinique prospective de 15 centres a démontré un taux de réussite élevé, 89 %, et un faible taux de complications, 7,5 %, pour le système de cholangioscopie à utilisateur unique. Dans un groupe de patients qui ont subi une élimination de calculs à l'aide du cholangioscope introduit des systèmes laser ou électrohydrauliques, le succès est encore plus élevé de 92 % et les complications potentiellement plus faibles. La littérature disponible indique que dans les cas où la CPRE avec lithotritie mécanique est nécessaire, le taux de complications est d'environ 5 à 12 % et le risque d'angiocholite est de 1,4 à 4 %. Si la CPRE est réalisée avec une lithotripsie au laser en plus des méthodes mécaniques conventionnelles, le taux de complications est de 6,1 % et le risque d'angiocholite est de 2,4 %. Le traitement au laser guidé par cholangioscopie pour améliorer l'élimination des calculs est actuellement largement utilisé par les gastro-entérologues dans les centres universitaires, y compris les hôpitaux de l'Université de Californie du Sud, ainsi que dans les principaux centres communautaires tels que les hôpitaux Kaiser Permanente de Californie du Sud. Bien qu'il s'agisse d'une procédure standard de soins pour les gros calculs biliaires, des études comparant directement son efficacité aux approches mécaniques traditionnelles sont nécessaires.

L'objectif à long terme de ce projet est d'évaluer si l'ajout de la lithotripsie laser guidée par cholangioscopie facilite l'élimination des gros calculs des voies biliaires au moment de la CPRE. Des études prospectives antérieures ont démontré que la technologie est sûre et la méthode réalisable.

L'objectif de cette étude pilote sera de déterminer l'ampleur de l'effet de la différence entre la lithotripsie au laser et les méthodes actuellement disponibles sur l'élimination des calculs dans le but d'estimer la taille de l'échantillon pour un essai randomisé à pleine puissance. Des objectifs supplémentaires seront d'évaluer la durée de la procédure, le coût et le nombre de procédures supplémentaires requises pour le dégagement des calculs. Les complications, l'hospitalisation liée au dysfonctionnement du stent (fréquemment placé entre les séances de lithotripsie) et le besoin éventuel d'une intervention chirurgicale seront également des résultats. Le temps de guérison et le temps avant le retour au travail seront également des résultats.

OBJECTIFS ET BUT: Il s'agit d'un projet pilote visant à mesurer l'effet de la lithotripsie laser guidée par cholangioscopie en plus des méthodes actuellement disponibles. De vastes études prospectives multicentriques ont déjà démontré que la technique est sûre et faisable. Les objectifs généraux sont d'évaluer si la lithotripsie au laser combinée à des méthodes conventionnelles améliore le taux, l'efficacité et le coût de l'élimination des calculs par rapport aux méthodes conventionnelles, y compris la lithotripsie mécanique.

CONCEPTION DE L'ÉTUDE : L'étude sera un essai contrôlé randomisé prospectif en simple aveugle. Tous les patients présentant une cholédocholithiase seront considérés pour l'étude. Si leur échographie, tomodensitométrie et imagerie par résonance magnétique démontrent une grosse pierre (> 1 cm) ou une dilatation biliaire (> 1 cm) et qu'ils ne remplissent pas le critère d'exclusion, ils seront acceptés pour l'étude. La randomisation sera stratifiée selon qu'il s'agit ou non d'une première ou d'une deuxième CPRE.

À ce stade, le coordinateur de l'étude à temps plein utilisera un programme de randomisation généré par ordinateur avec une allocation masquée pour générer une affectation 2: 1 (laser versus conventionnel).

Au moment de la cholangiographie, qui est effectuée immédiatement avant le retrait du calcul, une évaluation sera effectuée par l'endoscopiste traitant pour confirmer que le calcul mesure plus de 1 cm.

Si cela est confirmé, l'élimination des calculs sera alors tentée par lithotripsie au laser à l'aide d'une sonde d'holmium introduite à l'aide d'un système de cholangioscopie à opérateur unique par rapport aux méthodes conventionnelles. Des méthodes conventionnelles comprenant des paniers mécaniques et un ballonnet peuvent également être utilisées pour éliminer les débris après une lithotripsie au laser dans le groupe de lithotripsie au laser. Le cholangioscope ne sera pas introduit chez les personnes randomisées pour la lithotritie mécanique et seules les méthodes conventionnelles seront employées. Les stents seront placés à la discrétion de l'endoscopiste traitant dans les deux groupes.

Plusieurs procédures de CPRE peuvent être nécessaires pour retirer les calculs. Les patients resteront dans leurs groupes de traitement assignés au cours des études ultérieures. La question de savoir si les calculs peuvent être retirés avec succès à la fin du traitement et le nombre de CPRE requis pour l'élimination des calculs sont des résultats intéressants.

Les patients ne sauront pas si le cholangioscope a été utilisé ou non.

Le patient sera suivi cliniquement par l'investigateur principal assisté d'un coordinateur de l'étude à temps plein quotidiennement en hospitalisation et par un appel téléphonique bimensuel en ambulatoire jusqu'à 2 mois après la confirmation de l'élimination complète des calculs de la voie biliaire.

INFORMATIONS SUR L'APPAREIL : Les appareils suivants seront utilisés :

Système de visualisation directe Spyglass Coherent Holmium Laser VP

Le système de visualisation directe Spyglass est fabriqué par Boston Scientific et le Coherent Holmium Laser VP est produit par Convergent Laser Technologies mais est loué par Mobile Med.

Tous les dispositifs utilisés dans l'étude sont approuvés par la FDA pour cette indication.

SÉLECTION ET RETRAIT DES SUJETS

Voir le critère d'inclusion/exclusion

STRATIFICATION/FACTEURS DESCRIPTIFS/SCHÉMA DE RANDOMISATION

Le patient sera stratifié selon qu'il a subi ou non une CPRE antérieure ou si la procédure en question est sa première CPRE.

Les facteurs descriptifs qui seront enregistrés pour chaque patient inscrit à l'étude comprennent : l'âge, la race, le sexe et les comorbidités au moment de la présentation.

Après stratification selon qu'ils ont ou non subi une CPRE, un programme randomisé généré par ordinateur avec attribution masquée générera une affectation 2: 1 pour le patient, en le plaçant dans le bras d'intervention (lithotripsie au laser utilisant une sonde holmium introduite à l'aide d'un seul opérateur système de cholangioscopie) ou le bras contrôle (méthodes conventionnelles). Comme il s'agit d'une étude pilote, conçue pour évaluer l'étendue de l'effet du traitement et alimenter une étude plus vaste, 60 patients seront inscrits.

ÉVALUATION DE L'EFFICACITÉ ET DE LA SÉCURITÉ

Effets secondaires/Toxicités à surveiller.

Les patients de l'un ou l'autre groupe peuvent développer des douleurs post-opératoires, une pancréatite, une cholangite, une lésion des voies biliaires ou des saignements.

Déclaration d'événements indésirables :

Tous les événements indésirables seront signalés au chercheur principal. Les médecins et le coordinateur de l'étude se réuniront tous les mois pour les examiner. Les événements indésirables seront signalés à l'IRB, au comité de surveillance des données, et inclus dans les publications.

Comité de suivi des données :

Les médecins et le coordinateur de l'étude se réuniront tous les mois pour passer en revue tout événement indésirable. Après que pas plus de 50 patients aient été recueillis, toutes les données seront examinées par un comité de surveillance comprenant le PI, les co-investigateurs, le coordinateur de l'étude et deux médecins seniors qui font partie de la faculté de gastro-entérologie clinique

CRITÈRES D'ÉVALUATION ET DÉFINITIONS DES EFFETS

Définitions des critères d'évaluation Le principal critère d'évaluation sera la clairance endoscopique des calculs canalaires au cours du traitement. Les critères d'évaluation secondaires consisteront à évaluer la durée de la procédure, le coût et le nombre de procédures requises pour l'élimination des calculs. Les complications, l'hospitalisation liée au dysfonctionnement du stent (fréquemment placé entre les séances de lithotripsie) et la nécessité d'une chirurgie des voies biliaires seront également des critères d'évaluation.

CONSIDÉRATIONS STATISTIQUES

Des statistiques descriptives seront effectuées pour toutes les caractéristiques des patients et les mesures cliniques avant le traitement, et des comparaisons entre les groupes seront effectuées pour assurer l'équilibre. Toutes les variables significativement différentes entre les groupes seront incluses dans d'autres modèles en tant que covariables. L'intention de traiter sera testée pour le résultat principal de la clairance des strons canalaires sera testée en utilisant le chi carré exact de Fisher pour comparer le taux de clairance entre les groupes. Les résultats de ce test permettront d'estimer la taille de l'échantillon pour un essai clinique complet. Cette même méthode sera utilisée pour tester les critères de jugement secondaires dichotomiques : hospitalisation liée à un dysfonctionnement du stent et nouvelle chirurgie des voies biliaires. D'autres objectifs secondaires, qui incluent le nombre de complications, le temps de guérison et le temps avant le retour au travail, seront testés à l'aide de la régression de Poission. Le coût total sera comparé à l'aide de tests t indépendants. Alpha = 0,05 pour toutes les analyses. De plus, comme il s'agit d'une étude pilote, les tailles d'effet seront calculées pour déterminer la pertinence clinique potentielle des résultats. Les analyses statistiques seront effectuées par des biostatisticiens du groupe de ressources biostatistiques et bioinformatiques au sein du SC CTSI.