Laser versus Litotripsia Mecânica de Cálculos do Ducto Biliar

TÍTULO: Estudo randomizado da combinação de litotripsia a laser guiada por colangioscópica e métodos mecânicos convencionais versus métodos mecânicos convencionais para a remoção endoscópica de grandes cálculos do ducto biliar

BRAÇOS DE ESTUDO: Litotripsia guiada a laser e métodos convencionais versus métodos convencionais sozinhos

JUSTIFICATIVA E HIPÓTESES: Grandes cálculos do ducto biliar são difíceis de remover no momento da colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) e, classicamente, requerem a utilização de cestos mecânicos e balões. Essas manobras podem estar associadas a trauma do ducto biliar, sangramento, pancreatite e necessidade de procedimentos adicionais. Muitos pacientes requerem múltiplas sessões usando abordagens mecânicas convencionais. Uma recente auditoria prospectiva de pacientes submetidos a CPRE durante o ano passado no LAC+USC Medical Center indica que, de aproximadamente 500 procedimentos, mais de 250 foram para pedras no ducto biliar e 100 (40%) exigiram vários procedimentos e colocação de stent. Os desafios de agendamento e os recursos limitados dificultam o retorno de muitos desses pacientes para trocas de stent e aumentam o risco de complicações, incluindo colangite.

A colangioscopia permite a intervenção terapêutica, incluindo eletro-hidráulica intracorpórea e litotripsia a laser para litíase biliar com eficácia e segurança favoráveis. A visualização direta por colangioscopia minimiza o risco de lesão do ducto biliar relacionada ao laser e é potencialmente muito menos traumática e mais eficaz do que as abordagens mecânicas tradicionais.

Um recente estudo de coorte clínico prospectivo de 15 centros demonstrou uma alta taxa de sucesso, 89%, e baixa taxa de complicações, 7,5%, para o sistema de colangioscopia de usuário único. Em um grupo de pacientes submetidos à remoção de cálculos com colangioscopia introduzida a laser ou sistemas eletro-hidráulicos, o sucesso foi ainda maior de 92% e as complicações potencialmente menores. A literatura disponível indica que nos casos em que é necessária CPRE com litotripsia mecânica, a taxa de complicação é de aproximadamente 5-12% e o risco de colangite é de 1,4-4%. Se a CPRE for realizada com litotripsia a laser, além dos métodos mecânicos convencionais, a taxa de complicações é de 6,1% e o risco de colangite é de 2,4%. Atualmente, o tratamento a laser guiado por colangioscopia para melhorar a remoção de cálculos é amplamente utilizado por gastroenterologistas em centros acadêmicos, incluindo os hospitais da University of Southern California, bem como nos principais centros comunitários, como o Kaiser Permanente Hospitals of Southern California. Embora seja um padrão de procedimentos de tratamento para cálculos biliares grandes, são necessários estudos que comparem diretamente sua eficácia com as abordagens mecânicas tradicionais.

O objetivo de longo prazo deste projeto é avaliar se a adição de litotripsia a laser guiada por colangioscopia facilita a remoção de grandes cálculos do ducto biliar no momento da CPRE. Estudos prospectivos anteriores demonstraram que a tecnologia é segura e o método viável.

O objetivo deste estudo piloto será determinar o tamanho do efeito da diferença entre a litotripsia a laser versus os métodos atualmente disponíveis na remoção de cálculos com o objetivo de estimar o tamanho da amostra para um estudo randomizado totalmente desenvolvido. Objetivos adicionais serão avaliar a duração do procedimento, o custo e o número de procedimentos adicionais necessários para a remoção de cálculos. Complicações, internações relacionadas à disfunção do stent (frequentemente colocado entre as sessões de litotripsia) e eventual necessidade de cirurgia também serão desfechos. O tempo de cura e o tempo antes do retorno ao trabalho também serão resultados.

OBJETIVOS E OBJETIVO: Este é um projeto piloto para medir o efeito da litotripsia a laser guiada por colangioscopia, além dos métodos atualmente disponíveis. Grandes estudos prospectivos multicêntricos já demonstraram que a técnica é segura e viável. Os objetivos gerais são avaliar se a litotripsia a laser combinada com métodos convencionais aumenta a taxa, a eficácia e o custo da remoção de cálculos em comparação com os métodos convencionais, incluindo a litotripsia mecânica.

DESENHO DO ESTUDO: O estudo será um estudo prospectivo de controle randomizado cego único. Todos os pacientes que apresentam coledocolitíase serão considerados para o estudo. Se o ultrassom, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética demonstrarem um cálculo grande (>1cm) ou dilatação biliar (>1cm) e eles não preencherem o critério de exclusão, serão consentidos para o estudo. A randomização será estratificada com base no fato de o procedimento ser uma CPRE inicial ou repetida.

Nesse ponto, o coordenador do estudo em tempo integral usará um cronograma de randomização gerado por computador com alocação oculta para gerar uma atribuição de 2:1 (laser versus convencional).

No momento do colangiograma, que é feito imediatamente antes da remoção do cálculo, uma avaliação será feita pelo endoscopista assistente para confirmar se o tamanho do cálculo é maior que 1 cm.

Se confirmado, a remoção do cálculo será então tentada usando litotripsia a laser usando uma sonda de hólmio introduzida usando um sistema de colangioscopia de operador único versus métodos convencionais. Métodos convencionais, incluindo cestos mecânicos e balões, também podem ser usados ​​para remover detritos após a litotripsia a laser no grupo de litotripsia a laser. O colangioscope não será introduzido naqueles randomizados para litotripsia mecânica e os métodos convencionais serão empregados sozinhos. Os stents serão colocados a critério do endoscopista assistente em ambos os grupos.

Múltiplos procedimentos de CPRE podem ser necessários para remover as pedras. Os pacientes permanecerão em seus grupos de tratamento designados durante os estudos subseqüentes. Se os cálculos podem ser removidos com sucesso até o final do curso da terapia e o número de CPRE necessário para a eliminação dos cálculos são resultados de interesse.

Os pacientes não saberão se o colangioscópio foi usado ou não.

O paciente será acompanhado clinicamente pelo investigador principal, auxiliado por um coordenador do estudo em tempo integral, diariamente em regime de internação e por telefonema bimestral em regime ambulatorial até 2 meses após a confirmação da eliminação completa dos cálculos do ducto biliar.

INFORMAÇÕES DO DISPOSITIVO: Serão utilizados os seguintes dispositivos:

Spyglass Direct Visualization System Coherent Holmium Laser VP

O Spyglass Direct Visualization System é fabricado pela Boston Scientific e o Coherent Holmium Laser VP é produzido pela Convergent Laser Technologies, mas é alugado pela Mobile Med.

Todos os dispositivos usados ​​no estudo são aprovados pelo FDA para esta indicação.

SELEÇÃO E RETIRADA DE ASSUNTOS

Ver Critério de Inclusão/Exclusão

ESTRATIFICAÇÃO/FATORES DESCRITIVOS/ESQUEMA DE RANDOMIZAÇÃO

O paciente será estratificado por ter ou não sido submetido a uma CPRE anterior ou se o procedimento em questão é sua primeira CPRE.

Os fatores descritivos que serão registrados para cada paciente incluído no estudo incluem: idade, raça, sexo e comorbidades no momento da apresentação.

Após a estratificação se eles foram ou não submetidos a uma CPRE, um cronograma aleatório gerado por computador com alocação oculta gerará uma atribuição de 2:1 para o paciente, colocando-o no braço de intervenção (litotripsia a laser usando uma sonda de hólmio introduzida por um único operador sistema de colangioscopia) ou o braço de controle (métodos convencionais). Como este é um estudo piloto, projetado para avaliar a extensão do efeito do tratamento e poder, um estudo maior de 60 pacientes será inscrito.

AVALIAÇÃO DE EFICÁCIA E SEGURANÇA

Efeitos colaterais/toxicidades a serem monitoradas.

Os pacientes em ambos os grupos podem desenvolver dor pós-procedimento, pancreatite, colangite, lesão do ducto biliar ou sangramento.

Notificação de Eventos Adversos:

Todos os eventos adversos serão relatados ao investigador principal. Os médicos do estudo e o coordenador se reunirão mensalmente para analisá-los. Os eventos adversos serão relatados ao IRB, Comitê de Monitoramento de Dados e incluídos em publicações.

Comitê de Monitoramento de Dados:

Os médicos do estudo e o coordenador se reunirão mensalmente para revisar quaisquer eventos adversos. Depois que não mais de 50 pacientes forem coletados, todos os dados serão revisados ​​por um conselho de monitoramento, incluindo o PI, coinvestigadores, coordenador do estudo e dois médicos seniores que fazem parte do corpo docente de gastroentrologia clínica

CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO E DEFINIÇÕES DE ENDPOINT

Definições de endpoints O principal endpoint será a eliminação endoscópica de cálculos ductais durante o curso da terapia. Os objetivos secundários serão avaliar a duração do procedimento, o custo e o número de procedimentos necessários para a remoção do cálculo. Complicações, hospitalização relacionada à disfunção do stent (frequentemente colocado entre as sessões de litotripsia) e necessidade de cirurgia do ducto biliar também serão desfechos.

CONSIDERAÇÕES ESTATÍSTICAS

Estatísticas descritivas serão realizadas para todas as características dos pacientes e medidas clínicas pré-tratamento, e comparações entre os grupos serão feitas para garantir equilíbrio. Quaisquer variáveis ​​significativamente diferentes entre os grupos serão incluídas em outros modelos como covariáveis. A intenção de tratar será testada para o resultado primário de depuração de strons ductais será testada usando o qui-quadrado exato de Fisher para comparar a taxa de depuração entre os grupos. Os resultados deste teste permitirão estimar o tamanho da amostra para um ensaio clínico completo. Este mesmo método será usado para testar resultados secundários dicotômicos: hospitalização relacionada à disfunção do stent e posterior cirurgia do ducto biliar. Outros objetivos secundários, que incluem a contagem de complicações, tempo de cura e tempo antes do retorno ao trabalho, serão testados usando a regressão de Poission. O custo total será comparado usando testes t independentes. Alfa = 0,05 para todas as análises. Além disso, como este é um estudo piloto, os tamanhos de efeito serão calculados para determinar a relevância clínica potencial dos resultados. As análises estatísticas serão realizadas por bioestatísticos do Grupo de Recursos de Bioestatística e Bioinformática do SC CTSI.