Лазерная и механическая литотрипсия камней желчных протоков

НАЗВАНИЕ: Рандомизированное исследование комбинации холангиоскопической лазерной литотрипсии и традиционных механических методов эндоскопического удаления крупных камней желчных протоков в сравнении с обычными механическими методами

ИССЛЕДОВАНИЯ: лазерная литотрипсия и традиционные методы по сравнению с одними только традиционными методами

ПРЕДПОСЫЛКИ И ГИПОТЕЗЫ: Большие камни желчных протоков трудно удалить во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и обычно требовалось использование механических корзин и баллонов. Эти маневры могут быть связаны с травмой желчных протоков, кровотечением, панкреатитом и необходимостью дополнительных процедур. Многим пациентам требуется несколько сеансов с использованием традиционных механических подходов. Недавний проспективный аудит пациентов, перенесших ЭРХПГ за последний год в Медицинском центре LAC+USC, показывает, что из приблизительно 500 процедур более 250 были связаны с камнями желчных протоков, а 100 (40%) требовали нескольких процедур и установки стента. Трудности планирования и ограниченные ресурсы затрудняют повторное обращение для многих из этих пациентов для замены стента и повышают риск осложнений, включая холангит.

Холангиоскопия позволяет проводить терапевтические вмешательства, включая интракорпоральную электрогидравлическую и лазерную литотрипсию при желчнокаменной болезни, с хорошей эффективностью и безопасностью. Прямая визуализация с помощью холангиоскопии сводит к минимуму риск повреждения желчных протоков, связанного с лазером, и потенциально гораздо менее травматична и более эффективна, чем традиционные механические подходы.

Недавнее проспективное клиническое когортное исследование в 15 центрах продемонстрировало высокий уровень успеха, 89%, и низкий уровень осложнений, 7,5%, для однопользовательской системы холангиоскопии. В группе пациентов, которым удалили камни с помощью холангиоскопа, введенного лазера или электрогидравлической системы, успех даже выше 92%, а осложнения потенциально ниже. Имеющаяся литература указывает, что в случаях, когда требуется ЭРХПГ с механической литотрипсией, частота осложнений составляет примерно 5-12%, а риск холангита составляет 1,4-4%. При проведении ЭРХПГ с лазерной литотрипсией в дополнение к традиционным механическим методам частота осложнений составляет 6,1%, а риск развития холангита - 2,4%. Лазерное лечение под контролем холангиоскопии для улучшения удаления камней в настоящее время широко используется гастроэнтерологами в академических центрах, включая больницы Университета Южной Калифорнии, а также в ведущих общественных центрах, таких как больницы Kaiser Permanente в Южной Калифорнии. Несмотря на то, что это стандарт процедур лечения больших камней в желчных протоках, необходимы исследования, непосредственно сравнивающие его эффективность с традиционными механическими подходами.

Долгосрочная цель этого проекта состоит в том, чтобы оценить, облегчает ли добавление лазерной литотрипсии под контролем холангиоскопии удаление больших камней желчных протоков во время ЭРХПГ. Предыдущие проспективные исследования показали, что технология безопасна, а метод осуществим.

Цель этого пилотного исследования будет состоять в том, чтобы определить размер эффекта разницы между лазерной литотрипсией и доступными в настоящее время методами удаления камней с целью оценки размера выборки для полномасштабного рандомизированного исследования. Дополнительные цели будут заключаться в оценке продолжительности процедуры, стоимости и количества дополнительных процедур, необходимых для удаления камней. Осложнения, госпитализация, связанная с дисфункцией стента (часто устанавливаемого между сеансами литотрипсии), и возможная необходимость хирургического вмешательства также будут исходами. Время заживления и время до возвращения на работу также будут результатами.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧА: Это пилотный проект по измерению эффекта лазерной литотрипсии под контролем холангиоскопии в дополнение к доступным в настоящее время методам. Крупные многоцентровые проспективные исследования уже продемонстрировали, что этот метод безопасен и осуществим. Общая цель состоит в том, чтобы оценить, увеличивает ли лазерная литотрипсия в сочетании с традиционными методами скорость, эффективность и стоимость удаления камней по сравнению с традиционными методами, включая механическую литотрипсию.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ: Исследование будет представлять собой проспективное одиночное слепое рандомизированное контрольное исследование. Все пациенты с холедохолитиазом будут включены в исследование. Если их УЗИ, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография демонстрируют большой камень (> 1 см) или дилатацию желчных протоков (> 1 см) и они не соответствуют критерию исключения, они будут даны согласие на участие в исследовании. Рандомизация будет стратифицирована в зависимости от того, является ли процедура первой или повторной ЭРХПГ.

В этот момент координатор исследования, работающий полный рабочий день, будет использовать сгенерированный компьютером график рандомизации со скрытым распределением для создания распределения 2:1 (лазер против обычного).

Во время холангиограммы, которая проводится непосредственно перед удалением камня, лечащий врач-эндоскопист проведет оценку, чтобы подтвердить, что размер камня превышает 1 см.

В случае подтверждения будет предпринята попытка удаления камня с помощью лазерной литотрипсии с использованием гольмиевого зонда, введенного с использованием системы холангиоскопии с одним оператором, а не с обычными методами. Обычные методы, включая механические корзины и баллон, также могут использоваться для удаления мусора после лазерной литотрипсии в группе лазерной литотрипсии. Холангиоскоп не будет применяться у пациентов, рандомизированных для проведения механической литотрипсии, и будут использоваться только традиционные методы. Стенты будут установлены по усмотрению лечащего эндоскописта в обеих группах.

Для удаления камней может потребоваться несколько процедур ЭРХПГ. Пациенты останутся в назначенных им группах лечения во время последующих исследований. Интересуют результаты, могут ли камни быть успешно удалены к концу курса терапии и количество ЭРХПГ, необходимое для удаления камней.

Пациенты не будут осведомлены о том, использовался ли холангиоскоп.

Пациент будет находиться под клиническим наблюдением главного исследователя с помощью постоянного координатора исследования ежедневно в стационаре и раз в два месяца по телефону в амбулаторных условиях до тех пор, пока не пройдет 2 месяца после подтверждения полного удаления камней из желчных протоков.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ УСТРОЙСТВЕ: Будут использоваться следующие устройства:

Система прямой визуализации Spyglass Когерентный гольмиевый лазер VP

Система прямой визуализации Spyglass производится компанией Boston Scientific, а когерентный гольмиевый лазер VP производится компанией Convergent Laser Technologies, но арендуется компанией Mobile Med.

Все устройства, используемые в исследовании, одобрены FDA для этого показания.

ОТБОР И ИЗЪЯТИЕ ИСПЫТУЕМЫХ

См. Критерий включения/исключения

СТРАТИФИКАЦИЯ/ОПИСАТЕЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ/СХЕМА РАНДОМИЗАЦИИ

Пациент будет стратифицирован в зависимости от того, проходили ли они ранее ЭРХПГ или рассматриваемая процедура является их первой ЭРХПГ.

Описательные факторы, которые будут записаны для каждого пациента, включенного в исследование, включают: возраст, расу, пол и сопутствующие заболевания на момент поступления.

После стратификации в зависимости от того, проходили они ЭРХПГ или нет, сгенерированный компьютером рандомизированный график со скрытым распределением будет генерировать назначение 2:1 для пациента, помещая его в любую группу вмешательства (лазерная литотрипсия с использованием гольмиевого зонда, введенного с помощью одного оператора). холангиоскопическая система) или рычаг управления (обычные методы). Поскольку это пилотное исследование, предназначенное для оценки степени эффекта лечения и мощности более крупного исследования, в нем примут участие 60 пациентов.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ

Побочные эффекты/токсичность, подлежащие мониторингу.

У пациентов в любой группе могут развиться боли после процедуры, панкреатит, холангит, повреждение желчных протоков или кровотечение.

Сообщение о нежелательных явлениях:

Обо всех нежелательных явлениях будет сообщено главному исследователю. Врачи-исследователи и координатор будут ежемесячно встречаться для их рассмотрения. О нежелательных явлениях будет сообщено IRB, Комитету по мониторингу данных, и они будут включены в публикации.

Комитет по мониторингу данных:

Врачи-исследователи и координатор будут ежемесячно встречаться для рассмотрения любых нежелательных явлений. После того, как будет собрано не более 50 пациентов, все данные будут рассмотрены комиссией по мониторингу, в которую входят PI, соисследователи, координатор исследования и два старших врача, которые входят в состав факультета клинической гастроэнтрологии.

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ КОНЕЧНЫХ ТОЧЕК

Определения конечной точки Принципиальной конечной точкой будет эндоскопическое удаление камней из протоков во время курса терапии. Вторичные конечные точки будут заключаться в оценке продолжительности процедуры, стоимости и количества процедур, необходимых для удаления камней. Осложнения, госпитализация, связанная с дисфункцией стента (часто устанавливаемого между сеансами литотрипсии), и потребность в хирургии желчных протоков также будут конечными точками.

СТАТИСТИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Описательная статистика будет выполняться для всех характеристик пациентов и клинических показателей до лечения, а сравнения между группами будут проводиться для обеспечения сбалансированности. Любые переменные, существенно различающиеся между группами, будут включены в дальнейшие модели как ковариаты. Намерение лечить будет проверено на первичный результат очищения стронций протоков, будет проверено с использованием точного хи-квадрата Фишера для сравнения скорости очищения между группами. Результаты этого теста позволят оценить размер выборки для полноценного клинического исследования. Этот же метод будет использоваться для проверки дихотомических вторичных исходов: госпитализация, связанная с дисфункцией стента, и дальнейшее хирургическое вмешательство на желчных протоках. Другие второстепенные цели, которые включают подсчет осложнений, время заживления и время до возвращения к работе, будут проверены с использованием регрессии Poission. Общая стоимость будет сравниваться с использованием независимых t-тестов. Альфа = 0,05 для всех анализов. Кроме того, поскольку это пилотное исследование, величина эффекта будет рассчитана для определения потенциальной клинической значимости исходов. Статистический анализ будет выполняться биостатистиками из Группы ресурсов по биостатистике и биоинформатике в составе SC CTSI.